压疮管理制度及流程.docVIP

一、管理标准 〔一〕、 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，之后每月评估1次；当患者病情发生变化时随时评估。 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士 〔二〕、 1、健全的培训方案：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 〔三〕 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实： (2)不可防止压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可防止压疮。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符：能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 二、压疮风险评估制度 1、使用Braden评分力求客观、准确、及时。 2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险因素时及时报护士长； 3、评估对象： (1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失; (2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病; (3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱; (4)严重脱水、严重水肿; (5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病; (7)腰以下手术、手术时间2 h的; (8)组织创伤、烧伤、烫伤等; (9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物; (0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄≥65岁的非体检患者。 4、评估时间： (1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时〔含急诊科病人〕进行评估。 (2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后1个月内每周评估一次，住院1个月后每月评估。 (3)手术患者：腰以下手术、手术时间2 h的那么手术后及病人返回病房时评估。 (4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评估。 5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden评分结果及皮肤状态。 6、Braden评分结果 (1)Braden评分15— 1〕.每2—4小时翻身一次。 2〕.协助患者做最大限度的身体移动。 3〕.保护受压部位，使用减压装置。 4〕.处理危险因素的存在。 5〕.告知患者及家属。 6〕.告知护长并每周评分一次。 (2〕Braden评分13— 2〕.30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3〕.责任护士根据病情进行身体移动。 4〕.告知患者及家属并签名。 5〕.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。 (3) Braden评分≤ 1〕.每1—2小时翻身一次。 2〕. 30°侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3〕.护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名 5).责任护士每班评分，高责每天监督执行。 三、压疮预防制度 患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤〞：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1、防止局部组织长期受压： (1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。 (2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。 (3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2、防止摩擦力和剪切力的作用。 3、防止局部潮湿等不良刺激。 4、促进局部血液循环： (1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生； (2检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由