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编号
病残儿医学鉴定申请审批表
病残儿姓名：
户口性质： 身份证号码
病残儿户口所在县（市、区）：
病残儿所在学校（幼儿园）：
家庭住址：
联系电话：
申请日期： 年 月 日
山东省卫生和计划生育委员会制
病残儿姓名
性别
出生
年月
父母是否
近亲结婚
父
亲
姓名
身份证号码
病残儿及父母近期合影
加盖母亲所在单位公章
职业
工作单位
母亲
姓名
身份证号码
职业
工作单位
育龄妇女编码：
申请鉴定原因：
申请人签字：父 母
年 月 日
病残儿母亲单位或村（居）委员会审核意见：
经办人签字： 主要负责人签字：
年 月 日 年 月 日
单位盖章：
病残儿父亲任用机关审核意见：
经办人签字：
年 月 日
主要负责人签字：
年 月 日
单位盖章：
病残儿母亲任用机关审核意见：
经办人签字：
年 月 日
主要负责人签字：
年 月 日
单位盖章：
家系调查情况（乡级填写）：
调查人签字：
年 月 日
社会调查情况（乡级填写）：
调查人签字： 主要负责人签字：
年 月 日 年 月 日
单位盖章：
县级
病残儿医学
鉴定
初审
意见
病史：
体格检查：
辅助检查：
疾病诊断：
初审意见：
初审组组长、成员签字：
鉴定初审组盖章：
年 月 日
初审公示结果
经办人签字：
年 月 日
县级卫生和
计划生育行政部门
意见
分管领导签字：
单位盖章：
年 月 日
设区的
市级
病残
儿
医学
鉴定
病史：
体格检查：
辅助检查：
疾病诊断：1、病名：
2、病因：
3、遗传方式：
病残程度：
再生育子女出生缺陷再发风险分析：
鉴定结论：
鉴定组长、成员签字：
计划生育技术鉴定章：
年 月 日
设区的市级卫生和计划生育行政部门意见
分管领导签字：
年 月 日
省级
病残
儿
医学
鉴定
病史：
体格检查：
辅助检查：
疾病诊断：1、病名：
2、病因：
3、遗传方式：
病残程度：
再生育
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