第九版内科学配套课件 2 心力衰竭.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 1.利尿剂 改善症状的基石 （关注电解质紊乱） （1）袢利尿剂（呋塞米） （2）噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪） （3）保钾利尿剂（螺内酯） （4）AVP受体拮抗剂（托伐普坦）：不增加排钠 2.RAAS抑制剂 ACEI/ARB 醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI） 3.β受体拮抗剂 （二）药物治疗 延缓重塑 改善预后 RAAS抑制剂作用机制 4.正性肌力药 （1）洋地黄类药物： 机制：抑制Na+-K+-ATP酶 正性肌力作用 抑制心脏传导系统 迷走神经兴奋作用 作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌 临床应用：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭 洋地黄中毒： 临床表现： 胃肠道以及神经系统症状 各类心律失常 室性期前收缩常见 快速房性心律失常伴传导阻滞：特征性表现 心电图ST-T “鱼钩”样改变 处理： 立即停药 低钾者静脉补钾 心律失常 快速型：利多卡因或苯妥英钠；缓慢型：阿托品 电复律一般禁用，因易致心室颤动 （2）非洋地黄类正性肌力药 短期应用，不改善长期预后 ①β受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 多巴胺： 小剂量［＜2μg/（kg·min）］激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管 中等剂量［2～5μg/（kg·min）］激动β1和β2受体，心肌收缩力增强，血管扩张，显著改善心力衰竭的血流动力学异常 大剂量［5～10μg/（kg·min）］兴奋α受体，出现缩血管作用，增加左心室后负荷 ②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 5.伊伐布雷定 伊伐布雷定（ivabradine）：选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期 心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT） 植入式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD） 左室辅助装置（left ventricular assistant device，LVAD） 心脏移植：治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法 （三）非药物治疗 积极寻找并治疗基础病因 降低肺静脉压 β受体拮抗剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 尽量维持窦性心律 在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物 （四）HFpEF的治疗 HFpEF的治疗 第三节 急性心力衰竭 第三节 定义：心力衰竭急性发作和（或）加重的一种临床综合征，表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿 Killip分级：适用于评价急性心肌梗死时心力衰竭的严重程度 一、定义及类型 Killip分级 临床程度分级 Ⅰ级 无心力衰竭的临床症状与体征 皮肤干暖，肺部无啰音 Ⅱ级 有心力衰竭的临床症状与体征。肺部50％以下肺野湿性啰音，心脏第三心音奔马律，肺静脉高压，胸片见肺淤血 皮肤湿暖，肺部啰音 Ⅲ级 严重的心力衰竭临床症状与体征。严重肺水肿，肺部50％以上肺野湿性啰音。 皮肤干冷，肺部啰音 早期末梢循环障碍 组织脏器灌注不足 Ⅳ级 心源性休克 皮肤湿冷，肺部啰音 心源性休克或前兆 症状 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30～40次/分 强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁 咳嗽，咳粉红色泡沫状痰 体征 两肺满布湿性啰音和哮鸣音 心率快 心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进 舒张早期第三心音奔马律 二、临床表现 辅助检查 BNP/NT-proBNP检测 胸部X线片： 早期间质水肿：上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚 肺水肿：蝶形肺门 严重肺水肿：弥漫满肺的大片阴影 鉴别诊断： 支气管哮喘，其他原因所致的休克 BNP/NT-proBNP检测阴性者几乎可排除急性心力衰竭 三、诊断和鉴别诊断 （一）基本处理 1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂 2.吸氧：高流量鼻管给氧；无创呼吸机（CPAP/BiPAP） 3.救治准备：静脉通道开放，留置导尿管，心电监护 四、治疗 （二）药物治疗 1.镇静：吗啡 2.快速利尿：呋塞米 3.氨茶碱：解除支气管痉挛，增强心肌收缩、扩张外周血管 4.洋地黄类药物：适用于快室率心房颤动并心室扩大、左心室收缩功能不全者 （三）血管活性药物 1.血管扩张剂 （1）硝普钠 （2）硝酸酯类 （3）α受体拮抗剂 （4）人重组脑钠肽（rhBNP） 2.正性肌力药物 （1）β受体兴奋剂 （2）磷酸二酯酶抑制剂 （3）左西孟旦 3.血管收缩剂 （四）非药物治疗 机械辅助治疗 机械通气 主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon counterpul