医保开放科室违规行为整改清单.pptx

2019 医保开放科室违规行为整改清单 汇报人姓名 违反医保政策法规的行为 Pay attention to your behavior 多收费、重复收费 1 虚开诊疗项目收费 2 串换诊疗项目收费 3 违规收费 6 超限制应用药物、诊疗项目 4 分解收费 5 违规开展医疗服务 7 其他 8 1 涉嫌违反医保政策法规 Please enter a title here （一）多收费用8 （1）是否执行住院床位费计入不计出的原则，多收取床位费；实际上传医保系统报销床位费数量是否大于实际住院天数；加床费收费标准是否为该科室最低收费标准的50% (物价归属) （2）“机械辅助排痰”应按日收费，是否按次收费，一日多次；临床化学检验项目内涵（含各类特殊采血管），是否单独收取费用 (气管切开护理) （3）住院只能收取“诊查费”，是否收取主任医师诊查费、副主任医师诊查费、专家门诊诊查费、中医辨证论治(副主任医师、主任医师) （4）是否存在多项护理项目重复收费。如“重症监护”同时收取“气管切开护理（40元/日）、一般专项护理、吸痰护理”等项目；特级护理和重症监护收费超过12小时/日后，仍重复收取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理、一般专项护理费；“气管切开护理”同时收取“吸痰护理”；未做动静脉穿刺置管术，收取“动静脉置管护理”费用 1 涉嫌违反医保政策法规 Please enter a title here （一）多收费用8 （5）手术类收费是否规范。如：经同一切口进行的两种不同疾病的手术，其中另一手术按其价格的30%加收；同一手术项目中两个以上切口的手术，按30%加收；同台手术，次要手术按50%收费，是否按此规定执行；收取“局部浸润麻醉”同时是否收取“局部浸润麻醉（表面麻醉）”；“颅内动静脉畸形切除术”同时是否收取“颅内血肿清除术”；“全身麻醉”同时是否收取“气管插管术”；耳科手术乳突改良根治术收费同时是否收取经耳内镜鼓室探查术费用等(举一反三） （6）“一次性使用吸氧管”本身具有氧气湿化功能，是否另收取“吸氧过滤器（氧气湿化连接器）”；是否对使用静脉输液留置针静脉输液的患者另收‘动静脉穿刺置管术’及“动静脉穿刺置管护理” （7）“运动疗法”包括“全身肌力训练、各关节活动度训练、徒手体操、器械训练、步态平衡功能训练、呼吸训练”，是否存在做运动疗法的同时收取上述项目中的一项 （8）心脏彩超检查包括（普通二维超声心动图、普通心脏M型超声检查、心脏彩色多普勒超声、左心功能测定）是否重复收取普通二维超声心动图、普通心脏M型超声检查的费用；“上消化道造影”是否同时收取“食管造影”；“血液灌流”是否同时收取“血液透析” 2 涉嫌违反医保政策法规 Please enter a title here （二）虚开诊疗项目收费3 1 1 2 3 是否存在没有医用诊疗设备虚构医疗服务收费。如无紫外线治疗仪器，但收取“紫外线治疗”费用；无三维快速牵引设备收取费用；无或者未使用干化学分析仪，检验科收取干化学方法费用等。 实际诊疗记录与上传医保数据是否相符。如CT实际工作量为41708人次，上传医保数据为65454人次，多出23746人次；动态血压检测仪最大使用量为171600小时，而上传医保数据为1150602,6小时，多出979002.6小时；CT检查三维重建无图像有收费，CT扫描未使用心电或呼吸门控设备但收取相关费用等 是否存在虚记第三方责任套取医保基金，将医患之间发生医疗纠纷的相关费用，上传医保系统进行报销 3 串换诊疗项目收费6 Please enter a title here 1、一次性耗材串换收费 （1）是否存在将放疗科使用的“体膜”串换为医保目录内项目“体架”；椎体成形术中的椎体成形系统，串换为内固定材料（四肢及其他）；连接呼吸机的“呼吸回路螺纹管”串换为“吸氧过滤器”收费 （2）是否存在将一次性使用静脉护理器械包（丙类）串换为“中心静脉套件（乙类）”；一次性使用配药注射器20ML（丙类）串换为一次性注射器；一次性使用精密过滤输液器（单头）串换为一次性使用精密过滤输液器（双头）；术后镇痛泵（丙类）串换为国产一次性使用便携式输注泵100m（乙类），进口美国雅培血管缝合器（丙类）串换为银夹（乙类）；电极板、电极等耗材的连接线（丙类）串换成一次性不粘双极电凝镊（乙类）；三通（丙类）串换为静脉留置针（乙类）收费等 （3）湿润性伤口敷料仅限褥疮、糖尿病足溃疡、烧伤、溃烂性伤口，是否存在无上述指征患者普遍使用“湿润性伤口敷料”；是否存在将其他敷料串换成湿润性敷料收费 （4）是否存在将“一次性血氧探头”串换成“电极”；将“一次性体腔体温探头”、“一次性皮肤体温探头”串换为“温度传感器”；一次性微波消融针串换为一次性输液器 （5）“ 一次性等离子刀头 ”为椎间盘微创