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道路交通事故当事人血样(尿样)提取登记表
当事人姓名
性 别
男
年 龄
事故时间
地 点
简 要
案 情
提取时间
提取地点
××市第二人民医院
医务人员填写
1号样本盛装容器名称
样本量
ml
2号样本盛装容器名称
样本量
ml
消毒液名称
密封方法
医务人员姓名
当事人或见证人
签 名
办案人
签 名
办案单位
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