《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》.docx

《新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷》 姓名 身份证号 性别 手机号码 1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。 □有 □没有 2.您或您的家属近14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。□有 □没有 3.您或您的家属近14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。□有 □没有 4.您或您的家属近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者)有接触史。□有 □没有 5.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。□有 □没有 6.您或您的家属是否由外地或境外返回长沙不足14天。□有 □没有如果有，注明返回日期_________和出发地__________。 本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担相应法律责任。 本人签名确认：填写日期（筛查当日）：