感染的治疗指南详解演示文稿.pptVIP

* * * * * * MRSA 肺炎 达托霉素不能应用于肺炎治疗，可被肺表面活性物质灭活 达托霉素可用于血行感染性肺栓塞1 氟喹诺酮类对某些CA-MRSA 有抗菌活性，但因潜在的耐药风险而不推荐使用 对严重社区获得性肺炎（ CAP ），如需 ICU 治疗，有坏死或空洞性浸润，脓胸等情况，推荐针对MRSA 经验性治疗 如果培养无 MRSA生长，停止经验性治疗 疗程: 7-21 天 1Rehm JAC 2008; Silverman JID 2005 第二十八页，共五十二页。 MRSA 菌血症和心内膜炎 IV 万古霉素 (AII) 或 IV达托霉素6 mg/kg QD (AI). 236 病例随机接受 IV 达托霉素 6 mg/kg QD 与 (万古霉素 或 nafcilin) + 庆大霉素 1 mg/kg Q8 x 4 天 一些专家建议 IV 达托霉素8-10 mg/kg QD (BIII). Fowler VG NEJM 2006 ■ 达托霉素 ■ 标准 总有效率 MSSA MRSA 第二十九页，共五十二页。 庆大霉素或利福平作为辅助治疗的作用? 不建议万古霉素加用庆大霉素(AII)或利福平(AI) ，无有利的明确证据 万古霉素 + 利福平: 1个MRSA 心内膜炎的RCT1 万古霉素 + 庆大霉素: 仅有体外资料，尚无临床研究 Nafcillin + 庆大霉素 与 nafcillin 治疗 MSSA 菌血症 RCT : ? 菌血症时间 x 1 天，但对发病率/ 病死率无差异2 1Levine Annals of Intern Med 1991; 2Korzeniowski Ann Intern Med 1982 万古霉素 万古霉素 + 利福平 P值 治疗失败 4/ 22 (18%) 2/20 (10%) >.05 菌血症平均疗程 7 天 (5-11) 9 天(6-13) >.05 发热平均疗程 7 天 (3-8) 7 天(3-10) >.05 第三十页，共五十二页。 万古霉素加用庆大霉素或利福平可↑毒性 庆大霉素:? 肾毒性风险1 利福平:? 转氨酶升高风险 (≥ 5X 基线)、药物相互作用、耐药性2 1Fowler NEJM 2006; Cosgrove S CID 2009; 2Riedel D AAC 2008 } + 庆大霉素 Cosgrove CID 2009 * 在?肌酐清除率方面，庆大霉素是一个有临床意义的独立的预测因子 万古霉素 达托霉素 肌酐平均值（mg/dL） 时间（天） 第三十一页，共五十二页。 MRSA 菌血症和心内膜炎: 感染源控制至关重要 明确感染源和感染程度，对其他部位感染进行清除和/或清创 (AII)。 推荐起始血培养阳性2 ~ 4天后再进行血培养，其后根据需要进行，以明确菌血症清除情况 (AII)。 推荐对所有菌血症成人患者行超声心动图检查 (AII)。TEE 优于 TTE。 出现下列情况，评估瓣膜置换术： 出现大型赘生物（直径＞10mm）、≥ 1次血栓事件、严重瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或破裂、失代偿性心力衰竭、瓣周或心肌脓肿、新发传导阻滞 第三十二页，共五十二页。 治疗疗程 已有观察发现治疗 < 14 天可降低治愈成功率 非复杂性菌血症：以下情况，疗程至少2周： 排除心内膜炎 无植入假体（人工瓣膜、心脏辅助装置、人工关节） 治疗2 ~ 4日后续血培养未见MRSA繁殖 有效治疗72小时内发热得到控制 没有感染部位转移的证据。 复杂性菌血症（不符合以上非复杂性菌血症的标准）: 4-6 周 1Fowler NEJM 2006; Cosgrove and Fowler CID 2008 第三十三页，共五十二页。 MRSA 骨关节感染 手术清创为主要的治疗方法 (AII)。 一些专家建议加用利福平 300-450 BID: 动物实验、小型MSSA骨髓炎临床试验 回溯性研究：治愈率80%，清创无益 抗生素 剂量 证据级别 万古霉素 15-20 mg/kg IV Q8-12 BII 达托霉素 6 mg/kg IV QD BII 利奈唑胺 600 mg PO/ IV BID BII TMP-SMX + 利福平 4 mg/kg/dose (TMP) BID 600 mg QD (利福平) BII 克林霉素 600 mg PO/ IV Q8 BIII Perlorth Arch Intern Med 2008; Dombrowski J Infect 2008; Priest S Med J 2005 第三十四页，共五十二页。 口服，静注，静注 / 口服治疗? 最佳给药途径尚未确定。IV，PO 或者