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消毒产品卫生安全评价报告(新)
PAGE
一、基本情况
产品责任单位名称
产品责任单位地址
法定代表人/责任人
电话
邮编
实际生产单位名称
实际生产单位地址
实际生产企业卫生许可证号
法定代表人? /责任人
进口产品报关单号
该产品属于哪类产品
第一类(??)?第二类(?)
该产品名称是否符合《健康相关产品命名规定》和《消毒产品标签说明书管理规范》的要求
是(?)否(?)
标签(铭牌)、说明书是否符合《消毒产品标签说明书管理规范》 及相关标准、规范的要求。
是(?)否(?)
检验项目是否齐全
是(?)否(?)
检验结果是否符合要求?
是(?)否(?)
产品企业标准(质量标准)是否符合要求
是(?)否(?)
该产品的类别是否与企业卫生许可的类别相适应
是(?)否(?)
产品配方是否添加了禁止使用的原材料
是(?)否(?)
产品配方是否与实际生产产品配方一致
是(?)否(?)
消毒器械结构图是否与产品实际结构一致
是(?)否(?)
所用原材料是否合格
是(?)否(?)
原材料所用量是否符合相关法定要求
是(?)否(?)
评价结论:消毒产品是否符合相关法规、规范、标准等法定要求。
是(?)否(?)
承诺:本单位对消毒产品的卫生安全评价结论负责,保证所提供标签(铭牌)、说明书、检验报告(含结论)、企业标准或质量标准、产品配方、工艺流程图、消毒器械元器件、结构图真实、有效,与所生产销售的产品相符,并承担相应的法律责任。
安全评价报告所需资料: (请在 □ 内打√)
? 消毒产品卫生安全评价报告登记表;
□ 产品配方;
□ 生产工艺流程 ;
□ 消毒器械元器件、结构图;
□ 消毒产品检验报告(含结论);
□ 消毒产品生产企业标准或质量标准;
□ 国产产品生产企业卫生许可证;
□ 责任单位工商营业执照;
□ 委托加工的产品需提供委托加工合同;
□ 进口产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件及报关单;
□ 标签(铭牌)、说明书;
□ 其他相关材料 。
注:
所有复印件均需加盖产品责任单位公章 。
按上述安全评价报告所需资料顺序排列上报资料 。
消毒产品卫生安全评价报告审核意见表
产品名称:
产品责任单位名称:
实际生产企业名称:
备案类别: □ 首次备案 □ 变更 □ 延续
受理意见 :
经办人: 科室负责人:
年 月 日 年 月 日
省级卫生监督机构负责人: 省级卫生监督机构
单位公章
年 月 日
消毒产品卫生安全评价报告备案登记表
接收编号: 接收日期:
产品名称
中文
英文
剂型/型号
产品类别
生产企业
中文名称
英文名称
地址
生产国(地区)
联系电话
联系人
在华责任单位
名称
地址
联系电话
联系人
传真
邮 编
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效,复印件和原件一致,与生产销售产品相符。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
产品责任单位(签章) 法定代表人(签字)
年 月 日
申请人: 申请日期:
消毒产品卫生安全评价报告备案变更登记表
接收编号: 接收日期:
产品名称
中文
英文
剂型/型号
产品类别
原备案号
产品责任单位
实际生产企业
联系人
联系电话(手机)
变更项目:
变更前 变更后
变更原因:
保证书
本报告中内容和所附资料均真实、合法、有效,复印件和原件一致,与生产销售产品相符。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
产品责任单位(签章) 法定代表人(签字)
年 月 日
消毒产品卫生安全评价报告备案延续登记表
接收编号:
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