压力性损伤报告表.doc

XX中医院压力性损伤报告表 科室： 填报时间： 年 月 日 2018年修订 发生时间 上报时间 发生地点 患者姓名 年龄 性别 住院号 诊断 护理级别 当事人姓名 年龄 职称 工作年限 目前所在科室 工作年限 陪护情况（家属/护工自聘/护工院聘/保姆/其他 ） 事件基本情况 事件分级： 事件经过： 注：300字以内 当事人签名： 事件基本情况 事件发生时间： 年 月 日 时 压疮类型： 压疮等级： 发生部位： 发生压疮范围（大小）： 压疮发生危险因素基本情况评估： Braden评分 Braden评分分值： 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养 摩擦力 注：15-18分轻度危险；13-14分中度危险；10-12分高度危险；9分及以下极度危险 事件根源分析 制度 设备/材料 护士 家属或陪护 环境 流程 患者 ____________________ 事件改进措施 责任护士签名: 日期： 护士长签名： 日期： 跟踪情况及转归 责任护士签名: 日期： 护士长签名： 日期： 护理部追踪情况 负责人签名： 日期： 护理部签名： 日期：