口部运动功能评估记录表.doc

PAGE PAGE 1 口部运动功能评估记录表 姓名： 性别： 年龄： 出生日期： 年 月 日 编号： 评估机构： 评估者： 评估日期： 年 月 日 诊断： 听力状况：□正常 □异常：□助听器 □人工耳蜗 助听听阈：左 右 下颌口部运动功能评估 项目及分级 不同状态 异常 正常 评估项目 0级 1级 2级 3级 4级 计分 自然放松状态 下颌形态结构及位置（X1） /4 模仿口部运动 咬肌肌力检测（X2） /4 下颌向下运动（X3） /4 下颌向上运动（X4） /4 下颌向左运动（X5） /4 下颌向右运动（X6） /4 下颌前伸运动（X7） /4 下颌上下连续运动（X8） /4 下颌左右连续运动（X9） /4 百分数 /36×100% == % 总分 /36 唇口部运动功能评估 项目及分级 不同状态 异常 正常 评估项目 0级 1级 2级 3级 4级 计分 自然放松状态 唇在放松状态时的形态结构及位置（X1） /4 流涎（X2） /4 模仿口部运动 唇面部肌群肌力（X3） /4 展唇运动（X4） /4 圆唇运动（X5） /4 唇闭合运动（X6） /4 圆展交替运动（X7） /4 唇齿接触运动（X8） /4 百分数 /32×100% == % 总分 /32 舌口部运动功能评估 项目及分级 不同状态 异常 正常 评估项目 0级 1级 2级 3级 4级 计分 自然放松状态 舌的形状和位置（X1） /4 模仿口部运动 舌尖前伸（X2） /4 舌尖下舔颌（X3） /4 舌尖上舔唇（X4） /4 舌尖上舔齿龈（X5） /4 舌尖左舔嘴角（X6） /4 舌尖右舔嘴角（X7） /4 舌尖上舔硬腭（X8） /4 舌尖左右交替（X9） /4 舌尖前后交替（X10） /4 舌尖上下交替（X11） /4 马蹄形上抬模式（X12） /4 舌两侧缘上抬模式（X13） /4 舌前部上抬模式（X14） /4 舌后部上抬模式（X15） /4 舌肌力检查（X16） /4 百分数 /64×100% == % 总分 /64