护理文书书写规范2.ppt

护理文书书写规范 基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范 护理文书书写基本要求 各项记录均应准确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写。措辞简明、扼要，字体端正清楚，容易辨认。保持整洁，不可涂改。必须逐页填全眉栏项目，署名处签全名。 护理文书书写基本要求 手工完成的体温单、医嘱单、医嘱记录单按?医疗护理技术操作常规?第四版执行。 电子版见护理文书打印规范 随病历存档护理文书 ⑴医嘱记录单 ⑵体温单 ⑶危重护理计划单 ⑷护理记录单（特别护理记录单、重症监护记录单、危重护理记录单、一般护理记录单，按时间顺序） ⑸入院评估单 ⑹健康教育评价表 随病历存档护理文书 ⑺生命体征观察单 ⑻围手术期护理记录单 ⑼危重病人交接单 （包括围手术期转运单、ICU转入、转出交接单） ⑽住院患者高危跌倒/坠床评估、监控单 护理记录单（特别、重症监护、危重、一般） 1、护理记录单是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、诊断、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、号码、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名（电子版满页打印，手工签名）等。 护理记录单（特别、重症监护、危重、一般） 2、一般护理记录单必须记录的几个环节： ⑴特殊检查、治疗前后。 ⑵手术前（记录术前准备情况及病情变化）。 ⑶手术后（术后当日每班记录，术后2日至少记录1次）。 ⑷出院前。 ⑸发生突发事件时（失踪、坠床、烫伤、企图伤人或自杀、无理谩骂、对护理措施有质疑等）。 ⑹护理会诊时。 护理记录单（特别、重症监护、危重、一般） 3、护理记录单的记录频次： ⑴一级护理病情稳定者每3天记录1次。 ⑵二级护理患者每5天记录1次。 ⑶三级护理患者每7天记录1次。 ⑷特殊护理、治疗和病情变化者随时记录（护理级别、饮食改变时）。 4、一般护理记录单书写的格式要求： ⑴眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项。 ⑵各班均用蓝黑墨水书写，（特别护理记录单、重症监控护理记录单19：00~7：00用红色，电子版除外）。 ⑶词语中数字一律采用阿拉伯数字。 4、一般护理记录单书写的格式要求 ⑷时间记录采用24小时制。 ⑸字迹工整、易辨认、无错别字，不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹。护士长/护理组长用红色笔修改，画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名，同一页不超过三处。任何修改均必须保证字词清晰可辨。 护理记录单（特别、重症监护、危重、一般） ⑹实习生、进修生书写的记录，注册护士须详细检查，并在其签名前画斜线，斜线前签全名。 (7)危重、监护、抢救、三级以上大手术以及病情变化的患者均有护理记录，否则单项否决为不合格病历。 (8) 电子护理记录有手写签名。质控护士或护士长及时检查、签名。 (9)孕产妇、新生儿护理记录符合专科护理记录要求。 特别护理记录单/重症监护记录单： 1 用蓝笔填写眉栏各空白项目。转科时科别、病区、床号用箭头表示。 2 此种记录单为危重、抢救、大手术后患者使用。首页开始，应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。 3 患者病情、体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评估，应记录完整、及时、准确，在交班时应作1次清楚扼要的小结，并签班次及全名。 特别护理记录单/重症监护记录单： 4.上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下午7时至次晨7时用红笔书写。各项生命体征及液量免记录单位名称。 5.液体出入总量应于下午7时用蓝笔作12小时小结，在其格子上下用红笔各画一横线，至次晨7时用红笔作24h总结，在其格子上下用红笔各画一横线，根据病情需要先作分类小结，后总结。 6.患者病故要有死亡小结。 危重患者的护理记录内容要求： 记录应当根据相应专科的护理特点书写，时间应当具体到分钟。 首次记录： 新入院、新转入的危重患者护理内容包括主诉+入院诊断+入院时间+住院方式（门诊、急诊或转入患者）+主要症状和体征+心理状态（异常情况记录）+给予主要治疗、护理措施+既往史（对疾病和护理措施有影响的既往史）+过敏史（有过敏史时记录）等。 危重患者的护理记录内容要求： 病程记录： 特殊检查、治疗前后记录内容包括特殊检查、治疗前主要记录本班的准备情况；特殊检查、治疗后主要记录特殊检查的结果和治疗的效果及需继续观察的项目。 手术患者： 1术前一日记录内容包括预定的手术时间+麻醉方式+手术名称+术前准备情况+现存症状、体征+术前健康教育+术前用药+需交代的注意事项。 2术后当日记录内容包括麻醉方式+手术名称+返回病房的时间+术后诊断（术前诊断不明或术前诊断不符时）+麻醉清醒状态+伤口情况+术后体位+引流情况+疼痛程度+术后医嘱执行情况+术后病情变化+需交代的注意事