原发性肝癌诊疗指南(2022版)解读.pptx

2022原发性肝癌诊疗指南 （2022版）最新解读 2022-02-19;目录：;一、疾病概述;一、疾病概述;二、筛查和诊断;▲（二）肝癌的影像学检查 各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。 1.超声显像。超声显像具有便捷、实时、无创和无放射辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声显像可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实质性，初步判断良性或恶性。同时，灰阶超声显像可以全面筛查肝内或腹腔内其他脏器是否有转移灶、肝内血管及胆管侵犯情况等。彩色多普勒血流成像可以观察病灶血供状况，辅助判断病灶良恶性，显示病灶与肝内重要血管的毗邻关系以及有无肝内血管侵犯，也可以初步判断肝癌局部治疗后的疗效情况。超声造影检查可以实时动态观察肝肿瘤血流灌注的变化，鉴别诊断不同性质的肝脏肿瘤，术中应用可敏感检出隐匿性的小病灶、实时引导局部治疗，术后评估肝癌局部治疗的疗效等（证据等级3，推荐A）。;超声联合影像导航技术为肝癌，尤其是常规超声显像无法显示的隐匿性肝癌的精准定位和消融提供了有效的技术手段（证据等级4，推荐B）。 超声剪切波弹性成像可以定量评估肝肿瘤的组织硬度及周边肝实质的纤维化/硬化程度，为规划合理的肝癌治疗方案提供有用的信息（证据等级4，推荐B）。 多模态超声显像技术的联合应用，为肝癌精准的术前诊断、术中定位、术后评估起到了重要作用。;▲2.CT和MRI 动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏超声和/或血清AFP筛查异常者明确诊断的首选影像学检查方法。CT/MR（钆喷酸葡胺/钆贝葡胺）动态增强3期扫描包括：动脉晚期（门静脉开始强化；通常注射对比剂后35s左右扫描）、门脉期（门静脉已完全强化；肝静脉可见对比剂充盈；;▲肝细胞特异性磁共振对比剂（钆塞酸二钠，Gd-EOB-DTPA）动态增强4期扫描包括：动脉晚期（同上）、门脉期（同上）、移行期（肝脏血管和肝实质信号强度相同；肝脏强化是由细胞内及细胞外协同作用产生；通常在注射Gd-EOB-DTPA2～5min后扫描）、肝胆特异期（肝脏实质信号高于肝血管；对比剂经由胆管系统排泄；通常在注射钆塞酸二钠20min后扫描）。 ▲目前肝脏CT平扫及动态增强扫描除常见应用于肝癌的临床诊断及分期外，也应用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是观察经导管动脉化疗栓塞（TACE）后碘油沉积状况有优势。基于术前CT的影像组学技术也可以用于预测首次TACE治疗的疗效。;▲肝脏多参数MRI具有无辐射影响、组织分辨率高、可以多方位多序列多参数成像等优势，且具有形态结合功能（包括弥散加权成像等）综合成像技术能力，成为肝癌临床检出、诊断、分期和疗效评价的优选影像技术。多参数MRI对直径≤2.0cm肝癌的检出和诊断能力优于动态增强CT（证据等级1，推荐A）。 ▲多参数MRI在评价肝癌是否侵犯门静脉、肝静脉主干及其分支，以及腹腔或腹膜后间隙淋巴结转移等方面，较动态增强CT具有优势。采用多参数MRI扫描对于肝癌局部治疗疗效的评价时，推荐使用修订后实体瘤临床疗效评价标准（mRECIST）加T2加权成像及弥散加权成像进行综合判断。;▲肝癌影像学诊断主要根据为动态增强扫描的“快进快出”的强化方式（证据等级1，推荐A）。动态增强CT和多参数MRI动脉期（主要在动脉晚期）肝肿瘤呈均匀或不均匀明显强化，门脉期和/或延迟期肝肿瘤强化低于肝实质。“快进”为非环形强化，“快出”为非周边廓清。“快进”在动脉晚期观察，“快出”在门脉期及延迟期观察。Gd-EOB-DTPA只能在门脉期观察“快出”征象，移行期及肝胆特异期“快出”征象可以作为辅助恶性征象。 ▲Gd-EOB-DTPA增强MRI检查显示：肝肿瘤动脉期明显强化，门脉期强化低于肝实质，肝胆特异期常呈明显低信号。5%～12%分化较好的小肝癌，肝胆特异期可以呈吸收对比剂的稍高信号。;▲肝癌多参数MRI扫描，尤其用于诊断肿瘤直径≤2.0cm/＜1.0cm肝癌，强调尚需要结合其他征象（如包膜样强化、T2加权成像中等信号和弥散受限等）及超阈值增长6个月内（含）病灶最大直径增大50%（含）进行综合判断（证据等级3，推荐A）。包膜样强化定义为：光滑，均匀，边界清晰，大部分或全部包绕病灶，特别在门脉期、延迟期或移行期表现为环形强化。 ▲Gd-EOB-DTPA增强MRI检查联合应用肝胆特异期低信号、动脉期强化和扩散受限征象可以明显提高直径＜1.0cm肝癌的诊断敏感性（证据等级2，推荐B），尤其肝硬化患者强烈推荐采用该方法，同时有助于鉴别高度异型增生结节（HGDN）等癌前病变（证据等级3，推荐B）;▲基于肝癌CT和/或MRI信息的临床数据挖掘建立融合模78型有助于改善临床决策（患者治疗方案选择、疗效评价及预测等）。对于术前预测肝癌微血管侵犯（MVI），影像学征象特异性高但