反流性食管炎诊疗方案.doc

PAGE PAGE 5 反流性食管炎诊疗方案 【定义】 反流性食管炎（RE）是胃食管反流病的一种类型。胃、十二指肠内容物反流入试管，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，经内镜证实存在RE镜下表现可诊断。本病属于中医“吐酸病”范畴。 【诊断标准】参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病 共识意见专家组制定的《中国胃食管反流病专家共识意见》（2014） 1.症状：有典型的胃灼热、反流、烧心、胸骨后烧灼痛、反食、嗳气等症，部分病人伴有咽部梗阻感、夜间呛咳等症状，且无幽门梗阻或消化道梗阻的证据。 2.内镜检查：胃镜检查是作为诊断RE的一线检查手段，还可通过24小时食管PH监测、食管测压、食管胆汁反流测定的手段诊断。PPI试验诊断性治疗具有较高的敏感性及特异性，且简便易行，具有较高的临床价值 胃镜下RE可分为四级：A级粘膜皱襞表面破损，但直径小于5mm；B级粘膜皱襞表面破损直径>5mm，但破损无融合；C级粘膜皱襞表面破损相互融合，但尚未环绕食管璧四周；D级粘膜皱襞表面破损相互融合并累及至少75%食管周径。 【治疗方案】 一、治疗目标 诱导并维持病情缓解，包括临床症状缓解、食管黏膜组织修复； 预防病情复发，改善患者生存质量； 减少并发症。 二.治疗原则 临证治疗以畅达气机为要，依病情分别施以疏肝泄热、和胃降逆、理气化痰、活血祛瘀、健脾化湿;兼见虚证，辨明气血阴阳，补而不滞。轻度反流性食管炎，可单纯用中医治疗，以辨证口服汤剂为主；对于诊断为中、重度反流性食管炎及难治性反流性食管炎病患者可进行中西医结合治疗，西药对症处理。 三．西医治疗 1.药物治疗：一线疗法 常用药物包括抑酸剂、抗酸剂、 促胃肠动力药、黏膜保护剂、胆汁结合剂、神经调节剂。PPI是首选药物。联合用药的疗效通常优于单一用药。为了获得最佳疗效，以上药物常联合使用。研究显示，PPI 联合促胃肠动力药(伊托必利、西尼必利或曲美布汀等)和/或胃黏膜保护剂[如马来酸伊索拉定 或康复新液(溶液剂)等]进一步减少反流负荷。 常用药物有：PPI类：艾司奥美拉唑、奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑等。H2RA类：西咪替丁、法莫替丁、尼扎替丁、雷尼替丁等。胃肠动力类：伊托必利、西尼必利、莫沙必利、曲美布汀、多潘立酮等。黏膜保护类：铝碳酸镁、磷酸铝凝胶、碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝等。 症状轻微、偶发或无并发症的患者用药后可缓解，且不易复发。中重度症状和/或有并发症的 RE患者需长期治疗，PPI 2次/d，连用4 ~ 8周。可有效控制90%患者的酸反流，但对约25%的患者无效。 2.手术治疗 抗反流手术通常可持久控制所有形式的反流 和反流症状，并减少或停用药物。对于症状持续、 药物无法充分控制、有并发症和生活质量低下的患 者可考虑手术治疗，但术前应详细评估并严格把握适应证。 适应症：(1)内科治疗失败 :症状控制不理想、抑酸药不能控制的严重症状或存在不能耐受的药物不良反应。(2)药物治疗有效但需要长期维持治疗 :包括要求改善生活质量、不愿长期服药或认为药物治疗代价较大的患者。此类患者接受手术的主要目的是避免长期药物负担和潜在风险，手术主要取决于患者意愿。(3)RE并发症:重度食管炎患者通常合并 HH，需要长期药物维持治疗。(4)存在明显反流相关症状和疝相关症状的HH。（5）有慢性或复发性食管外症状和并发症。 3内镜治疗 内镜下治疗的作用靶点均为GEJ(不能处理食管裂孔)，以增强GEJ的抗反流功能为目的。内镜下治疗的方法繁多，目前我国已经开展的内镜下治疗包括 :射频治疗、抗反流黏膜切除、抗反 流黏膜套扎、MUSE内镜下胃底折叠术等。适应症与抗反流手术相似。 四.辨证论治 1、肝胃不和证 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，痛连两胁，心烦易怒；或见脘腹胀满，大便艰难；舌苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，和胃降逆。 方药：柴胡疏肝散《景岳全书》合左金丸《丹溪心法》。 药物：柴胡、陈皮、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草、 黄连、吴茱萸。 加减：泛酸多者，加煅瓦楞、乌贼骨、浙贝母；烧 心重者，加珍珠母、玉竹。 中成药：胃苏颗粒。 2、寒热错杂证 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，口苦咽干，脘腹痞满，大便溏泄；舌红苔腻，脉滑。 治法：辛开苦降，和胃降逆。 方药：半夏泻心汤加减。 药物：制半夏、黄连、黄芩、干姜、党参、吴茱萸、大枣、甘草、海螵蛸等。 加减：胸痛明显兼有血瘀者，加丹参、降香；伴有反食嗳气者，加旋复花、生赭石； 中成药：加味左金丸。 3.脾虚气滞证： 临床表现：反酸，烧心，胸脘灼热或疼痛，脘腹胀满，疲倦乏力，纳呆食少，大便不爽；舌质淡，苔薄白，脉缓或细弱。 治法：健脾益气，理气和胃。 方药：旋覆代赭汤《伤寒论》合六君子汤《医学正传》。 药物：旋覆花、代赭石、人参、生姜、半夏、大枣