护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施课件.ppt

备用工具&资料 护理文书书写常见问题的改进措施 6、健全质控组织 科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。 护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。 护理文书书写常见问题的改进措施 3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力 4、加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。 概 述  护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 护理文件书写的基本要求 书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。 护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写的时间要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。 遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。 护理文件书写的基本要求 目前护理文书书写常见的问题 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。 2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。 3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范 如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40 。 医嘱单 谢谢您的聆听！ 小草从地下探出头来，那是春天的眉毛吧？ 早开的野花一朵两朵，那是春天的眼睛吧？ 树木吐出点点嫩芽，那是春天的音符吧？ 解冻的小溪叮叮咚咚，那是春天的琴声吧？ * 护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施 2016-8 内一科 刘兰秀 概述 1 护理文书书写的基本要求 2 护理文书书写常见的问题 3 护理文书书写常见问题的原因分析 4 护理文书书写常见问题的改进措施 5 概 述  护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 护理文书是护理人员的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 概 述 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。 护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。 护理文件书写的基本要求 书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。 护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写规范及要求： 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。 实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。 正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。 护理文件书写的基本要求 书写的时间要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。 遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。 护理文件书写的基本要求 目前护理文书书写常见的问题 1、点不圆、线不直、连线错误。 2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。 3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。 体温单 目前护理文书书写常见的问题 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。 5、计量单