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XX市第XX人民医院体检报告单
姓名
性别
年龄
联系电话
文化程度
既往病史
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右 度数
医师
意见:
签字:
左
左 度数
色觉: 正常 色弱 单色能辩 单色不能辩
签字:
其他
五官科
听力
右 米
左 米
签字:
耳疾:正常 其他
医师
意见:
签字:
嗅觉:正常 迟钝 消失
签字:
口吃:正常 其他
颜面部: 正常 其他
其他
内
科
心率
次/分
血压 / Kpa
签字:
医师
意见:
签字:
发育及营养状况:良好 一般 差
心血管:正常 其他
神经及精神: 正常 其他
肝:正常 其他
肺及呼吸道: 正常 其他
脾:未及 其他
其他
外
科
身长
体重
签字:
医师
意见:
签字:
皮肤:正常 其他
四肢:正常 其他
淋巴: 正常 其他
关节:正常 其他
脊柱:正常 其他
甲状腺:正常 其他
其他
化验检查
肝功能(ALT):正常 异常
乙型肝炎表面抗原(HBsAg):阴性
阳性
胸部透视
心肺正常 其他
其他
医师签字:
体 格
检 查
结 果
结 论:
主检医师签字:
年 月 日
备 注
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