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结核病防治规划终期评估现场调查表
填报时间： 年 月 日
填报单位： 市_____区 地区编码：□□□□□□
是否为规划管理执行单位：①是 ②否
如“否”，代为承担规划管理工作的单位名称： （结束调查）
结核病诊疗工作是否由其他单位代为承担：①是 ②否
如“是”：（1）承担单位级别：①省级 ②地（市）级 ③县（区）级 ④其他，请描述：
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