病史采集与医患沟通.pptx

病史采集与医患沟通;病史采集(问诊)的重要性;病史采集的重要性;Harey的“五指”理论;问诊的内容（共40分钟）;问诊的内容;问诊的内容;问诊的内容;问诊的内容:一般项目;问诊的内容:主诉; 一两句话概括(一般<20字） 按时间顺序 复杂病史应归纳 不能用诊断用语 病人的第一句话不一定是主诉 不能用方言土语 ;问诊的内容:现病史 问诊重点;起病情况及患病的时间 急骤、缓慢 发病至就诊或入院时间 多个症状按顺序 举例： 突发上腹痛1小时 反复头晕5年余 心悸3月，反复夜间呼吸困难2周，下肢水肿2天;2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间和程度 缓解或加剧的因素;以腹痛为例;现病史;咯血 出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽 出血后除非咽下才有黑便 呕血 出血前有上腹不适、恶心、呕吐等 出血后常有黑便;现病史;主诉 寒战、发热、右胸痛3天 现病史 患者4天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5度，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。;问诊的内容:既往史;问诊的内容:系统回顾;问诊的内容:个人史;问诊的内容:婚姻史 ;问诊的内容:月经史和生育史;问诊的内容:家族史;问诊的方法与技巧;;正确的问诊方法 ;正确的问诊方法 ;您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？;以腹痛为例： 腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？ 有没有其他症状？;以咳嗽为例： 咳嗽多长时间？ 有无咳痰？ 是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？ ;您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐?;重点问诊（focused history taking）;特殊情况的问诊技巧;特殊情况的问诊技巧;?;急性腹痛的问诊程序及技巧;在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有合理的问诊方法;病人：大夫，我肚子疼。 大夫：多长时间了？;;三种答案;;;;一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。 如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。 那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。;病人开始说的发病时间，其实是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚！ 好了伤疤忘了痛-心理学;小结：时间问诊主要是三句话 （1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？;病人：大夫，我肚子痛 。问：从什么时候开始的？答：今天上午。问：几点？答：9点左右。问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显。;问：昨天晚上几点？答：10点左右。问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。问：确实一点也不疼？答：一点也不疼！ 现在才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。;2.问腹痛的部位： 3．问腹痛的性质： 4.问他情况：伴随症状、诱因、既往史等;医患沟通;案例 1 我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。 点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。 ;;;案例 4 我姥姥2010年在武汉做了心脏瓣膜手术，一直服华法林。因药吃完今天到医院开药，医生要她化验血。她说:“武汉医生认为6个月化验一次就可以了，上次化验是正常的。”医生说要是6个月化验一次，就不要到荆州医院来看了。 点评：不要轻易否认别人的观点，要讲出你的观点更有利于病友的健康，要站在病人的利益上沟通，取得病人的理解。只简单地讲几句疾病治疗原则是没有用的。;沟通的基础;患者心态;医务人员心态;案例 1 高血压——门诊患者 患者，男性，40岁，因体检发现血压高到门诊就诊。袁医生接诊，测量病人血压160/105mmHg，心率76次/分钟，其它无异常发现。袁医生建议病人服用降压药物治疗。病人认为自己没有症状，不愿意服用药物，问有没有什么方法可以治好。袁医生说，高血压就没有办法可以治好，不用药就随时会