小餐饮店饭店快餐店注销申请表.doc

小餐饮店注销申请表 名 称 许可证编号 申请人 固定电话 移动电话 申请注销 原 因 □1.小餐饮店许可证有效期届满不再经营； □2.食品经营者主体资格依法终止； □3. 小餐饮店许可依法被撤回、撤销或者小规模食品生产经营许可证依法被吊销； □4.因不可抗力导致小餐饮店许可事项无法实施； □5.法律法规规定的应当注销小餐饮店许可的其他情形。 提交材料： □（一）小餐饮店注销申请表 □（二）小规模食品生产经营许可证正本、副本 □（三）《授权委托书》及被委托人身份证明复印件（申请人委托代理人提出许可申请时提交） 本单位（本人）承诺，小餐饮店注销申请所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（或盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日