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PAGE2 / NUMPAGES2 XX工程技术大学家庭经济困难学生认定申请表 学院： 专业： 班级： 学号： 就读学历：□本科生 □硕士生 □博士生 （相应地方打√） 基本情况 姓名 性别 出生年月 籍贯 身份证号码 家庭 人口 手机号码 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 家长手机号码 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 特殊群体类型 建档立卡贫困家庭学生： 是 否；最低生活保障家庭学生： 是 否； 特困供养学生： 是 否；残孤学生： 是 否；烈士子女： 是 否； 家庭经济残疾学生及残疾人子女： 是 否。 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况 。 家庭成员失业情况 。家庭欠款情况 。 其他情况： 。 个人承诺 承诺内容： 学生本人(或监护人)签名： 日期： 村委会（社区） 联系电话 民主评议 推荐档次 A. 家庭经济 一般困难　□ 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B. 家庭经济 比较困难 □ C. 家庭经济 特殊困难 □ D. 家庭经济 不困难　 □ 认定结果 学院 意见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在学院提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 注：1.本表可用于办理学费缓交申请、校园地助学贷款申请、家庭经济困难学生认定。 用于办理家庭经济困难学生认定时，需要正反面填写和打印。 用于办理学费缓交申请、校园地助学贷款申请时只需打印第一页即可。 个人承诺的承诺内容必须本人手抄填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”