攀枝花市医疗保险外伤入院登记表.docx

攀枝花市医疗保险外伤入院登记表 患者姓名 性 别 家庭住址或 工作单位 入院时间 医院医保科 审核意见 外伤发生的时间、地点、原因 年 龄 社会保障号 入院诊断 所属医保经办机构 (本级、区、县) 联系电话 住院号 陈述人： 填表人： 患者签名（手印）： 对下列事项进行确认（在“是”或“否”对应的括号内划 √） 一、是否有责任方 二、 是否对赔偿事宜进行协商 三、是否得到相应赔偿 四、 是否在工作时间发生外伤 五、 是否在工作场所发生外伤 六、 是否因工作原