护理病情观察PPT课件.ppt

瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 * 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm ~4mm。 * . 护理病情观察 耳鼻咽喉-头颈外 * 病情观察及意义 病情观察的方法 病情观察的内容 耳鼻喉科常见急诊病情观察内容 * 病情观察 病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 * a直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方 b间接观察法 :医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪等 病情观察的方法 * 病情观察的内容 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 * 一、一般情况的观察（General observation） 发育与体型 饮食与营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 * ㈠、发育与体形（Development and shape） 1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/7～1/8;胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。 2、体型的分类： （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o * ㈡、饮食与营养状态（Diet and nutrition status） 营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断 饮食对疾病的诊断、 治疗有重要意义。 * ㈢、面容与表情(The faces) 常见的 几种典 型面容 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 * 表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 * 表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。 肾上腺肿瘤 * 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 * 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。 * 4、体位 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位。长期卧床时，观察有无肌肉萎缩、肌腱及韧带退化、关节强直等。 常见体位：自动体位 被动体位 强迫体位 * ㈤、姿势与步态(Posture and gait) 疾病可引起异常的姿势和步态； 常见典型异常步态： * 6、皮肤与粘膜 观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等。 * 7、呕吐物与排泄物 应注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量、次数及伴随症状等。 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。 * (1)时间：清晨—妊娠呕吐； 夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且 呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食； 高位小肠梗阻者—伴胆汁； 霍乱，、副霍乱—米泔。 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻等情况。 * (5)颜色：鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时 间较长。 (6)气味：普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味；