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危重孕产妇评审流程 危重孕产妇评审流程 一、医疗服务基本要素的审评 1(入院 ?当妇女到达医院时，她当时的状况是否符合“危重孕产妇病例筛选标准”, ?到达医院后，在医生/护士首诊之前,是否有延误情况,为什么, ?从到达医院后至收住院期间有无延误,为什么, 2(诊断 ?首诊时对病人状况的了解是否正确、充分和全面,包括: ?病人病史、症状、体格检查是否全面, ?入院时为危重症者，其以往相关就医情况(当时就医有无延误,诊断是否正确,是否给予相关处理,治疗是否正确,是否有延误,) ?相关辅助检查是否全面,包括: ? 是否对所有必要的辅助检查开了医嘱,(如实验室检查，B超、心电图等) ? 是否做了所有必要的辅助检查,为什么, ? 是否所做的辅助检查是必须的,为什么, ? 做辅助检查和出结果报告时有无延误,为什么, ?做诊断的过程中有无延误,为什么, ?是否对需要鉴别的问题给予了充分的考虑,为什么, ?诊断是否正确,如不正确，为什么, 1 3(医疗/管理/监测 ?治疗原则是什么,是否符合医疗常规,为什么, ?最初采取了哪些处理,这些处理是否恰当(如建立静脉通道并且保证了足够的静脉补液量,首次负荷剂量的硫酸镁应用等),为什么, ?其后的处理是否恰当(可能包括手术前、中、后准备与应对措施、对并发症或感染的药物治疗、输血等)为什么, ?是否密切观察病情，及时发现病情的变化,为什么, ?在病情发生变化或由非危重症转变为危重症: ?原因是什么,是否适时评估, ?是否进行危重症病例讨论, ?是否调整治疗方案, ?调整治疗方案后的处理是否适宜,为什么, ?对必要的处理开医嘱时有无延误,(包括等上级查看病人的延误或对治疗措施必要性认识上的延误) ?在执行医嘱时有无延误,(如以剖宫产为例，可将这个处理分为多个步骤:通知手术医生、通知麻醉师等其它人员、手术室接病人、术前准备、麻醉、手术等)为什么, ?血制品应用有无延误,为什么,(配血、取血、输血的过程) ?麻醉处理是否正确,(麻醉方式、麻醉药应用和计量、术中情况监测与处理等) ?医务人员之间的病情交流有无延误,(如医生与护士或上级医生与下级医生或值班人员之间)，为什么, 2 ?在病情危重或发生变化时，是否有良好的医患沟通, 4(护理、监测和随后的处理 ?对病人所开的医嘱是否恰当、充分,(如护理级别、脉搏、血压、失血量、液体出入量等) ?对病人的监测、措施是否符合医疗、护理常规, ?是否按医嘱执行了监测, ?执行医嘱是否及时、准确, 5(出院 ?出院诊断是否正确, ?出入院诊断是否符合,为什么, ?出院时间是否恰当,为什么, ?出院后的随访事宜是否充分和清楚地向病人交代, 6(病历记录的信息 ?病历记录中的信息是否充分,是否准确,是否及时, ?病历设臵的项目是否完整, ?病历记录是否完整,(请列出记录中遗漏的项目) ?是否有各级医师的诊疗意见(包括查房、会诊记录、抢救记录等) 7(其他情况 (1)下级医院转诊病人的转诊情况(通过接诊医生/护士回忆和病例记录了解): ?转诊指征是否适当,为什么, ?转诊时机是否及时、恰当,为什么, 3 ?转诊时处理是否正确,为什么, ?是否有转诊记录, 转诊记录包括哪些内容 , ?在上转的途中，有无医务人员陪同, ?转诊前是否通知上级医院,为什么, ?转诊交通工具是什么, ?如果是急救车，车上急救设备配臵,是否专科人员接或送病人, ?转诊路途是否有延误,为什么, (2)可能还有些因素没有在以上内容中列出，将其列在“其他”下。 二、病例评审中其他需审查的项目 1(医务人员 ?资格(指人员是否具有认定的资格来从事这个操作) ?技能(指人员虽然有认定的资格但是没有足够的能力或技术承担此项工作) ?可用性: ?持久性(如这个医院没有长期工作的麻醉师或化验员) ?临时性(如这个医院有麻醉师但是没有上班或在休假) ?人员的登记(如没有安排上级值班人员，没有安排通知值班人员的人员) ?值班室(如值班人员住在远离医院的地方因此需要时不能及时赶到医院) ?值班人员不坚守岗位(指值班时不遵守医院的规章制度) ?医务人员的工作态度 4 ?对下级医疗机构人员的督导 ?沟通交流(医务人员之间、医务人员和患者之间) 2(设备 ?可用性: 永久性(如产房内没有真空吸引器) 临时性(如当天血压计找不到;需要做手术时高压蒸汽锅不能用;缝线或试剂没能及时供应等等) ?易获取性(所需物品被锁了拿不到) ?不能使用或损坏。 要考虑到所有必需的设备处于功能状况，列出不能正常工作或没有及时供应的设备名单，并找出所其问题存在的原因。 3(药物 ?急救药品 在本医院一直是可