新冠肺炎流行病学史问卷（参考）.docx

新冠肺炎流行病学史问卷（参考） 附件2 现场即测体温 °C  新型冠状病毒肺炎流行病学史调查签字确认书  一、基本信息  姓名： 性别：□男 □女 年龄：  本人身份证号码： 现住址：  本人电话：  二、是否有以下流行病史：  1、近14天内您是否去过以下地方  □国外〔具体是: 〕 □国内中高风险地区  □其他有病例报告的社区 □都没有  2、体检前您是否接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者  □国外〔具体是: 〕 □国内中高风险地区  □其他有病例报告的社区 □都没有  体检前您是否接触过新型冠状病毒感染者〔核酸检测阳性者〕 □有 □没有  近14天内您的家庭、学校或办公室等小范围内是否有出现2例及以上发热和/ 或  呼吸道症状的病例 □有 □没有  近14天您是否接触过中高风险地区或国家人员 □有 □没有  近14天您有没有接触过进口冷冻、冰鲜食物？ □有 □没有  三、是否有以下症状？〔如有请在症状前打勾〕  □发热，自测体温 ° c □乏力 ￡咳嗽 □呼吸困难  □呕吐， 次/天 □腹泻， 次/天 ￡鼻塞 ￡流涕  □咽痛 □肌痛 □其它症状  本人承诺上述填写内容真实可靠，如有不实，情愿为此承当相应的法律后果。  本人确认签名： 日期:  问询人签名: 日期：  医生核实后签名： 日期：  注：请照实填写此表。如需转诊发热门诊，此表需跟随患者, 由发热门诊回收并存档。