东莞生育保险待遇申请表.pdf

(WORD)-生产企业质量管理制度范本760 东莞市生育保险待遇申请表 姓名 身份证号码 年 联系电话 基本 龄 情况 性 参保单位/ 别 村(居)委会名称 生育/计划生育时 年 月 日 间 配偶姓名： 配偶身份证号： 未就业 配偶就医登 配偶性别： 预产期： 年 月 日 记确认 就医确认医院： 生 育 医 □ 产前检查 □ 分娩住院 □ 妊娠并发症、合并症 疗费 补贴 生 □ 顺产 □剖宫产 □ 难产 育产 假 生 津 生育婴儿数 个 育保 贴 险待 计 □ 流产（怀孕未满4个月） □ 流产（怀孕满4个月） 遇申 划 请类 生 □ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器(含皮下埋植 别 育医 术) 疗费 用补 □ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎 贴 □ 施行输卵管或输精管复通手术 计 □ 流产（怀孕未满4个月） □ 流产（怀孕满4个月） 划生 育手 □ 取出宫内节育器 □ 放置宫内节育器 术休 □ 施行输卵管结扎 □ 施行输精管结扎 假津 贴 □ 施行输卵管或输精管复通手术 1 (WORD)-生产企业质量管理制度范本760 用 人单 本单位已按规定垫付参保职工 （身份证号： ） 位垫 付情 的本次□生育产假津贴/□计划生育手术休假津贴。 况 业务流水号 填表日期： 年 月 日 待遇 银行账号 开户银行名称 开户人姓名 项目 □参保人社保卡金融账户 银 行汇 款账 户信 息 1.待遇项目填写编号，可单选或复选，复选如①+②，则表示①和②的待遇费用汇入同一账 号。 ①生育医疗费用补贴；②生育津贴；③计划生育医疗费用补贴；④计划生育津贴。 2.银行账号勾选“参保人社保卡金融账户”的，不需要填写“银行账号”、“开户银行名称”、“开 户银行名称”。 本人(单位) 保证以上填写的内容真实，若与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。 请在确认的信息项目前的“□”里打勾后签名（盖章）。 □未就业配偶就医登记确认 □生育保险待遇