护理病历书写规范.ppt

病历书写规范（2015版） 心血管二病区 护理文书是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 在院病历顺序: ● 危重单 ● 内科护理记录单 ● 体温单 ● 长期医嘱单 ● 临时医嘱单 ● 心内科入院记录（一）（二）（三）（四）（五） ● 病程记录 ● 内科护理评估记录首页、风险评估单、农合单、入院告知书 ● 检查粘贴单 ● 医院感染调查表 出院病历顺序： 住院病案首页 心内科入院记录（一）（二）（三）（四）（五） 出院记录 检查粘贴单 长期医嘱单 临时医嘱单 体温单 危重单 内科护理记录单 内科护理评估记录首页、风险评估单、农合单、入院告知书 医院感染调查表 一、体温单 二、长期、临时医嘱单 三、医嘱执行时间 四、住院患者告知书 五、农合告知书 六、内科护理记录单首页 七、四项风险评估单 八、内科住院护理记录单 九、危重护理记录单 一、体温单 新版照片  1、新入院病人首次应记录：体温、脉搏、呼吸、入院时间、 血压、体重、药 物过敏史。 2、新入院病人体温正常者每日测量TPR2次（07:00、15：00栏内），连续3天，正常者改为每日1次（07:00栏内）。 3、体温37.5℃--38.4℃、手术、病危患者，每日测量TPR3次（07：00、15:00、19：00栏内）测量3天，正常者改为每日1次（07:00栏内）。 4、体温38.5℃及以上者（含38.5℃）每4小时测量TPR1次（07:00、11:00、15:00、19:00、23:00)，测量3天，正常后改为每日一次（07:00栏内），若23:00体温在38.5℃以下，03:00体温可以不测，发热病人勿忘画降温符号。 5、 物理降温或药物降温30分钟后，所测的体温画在物理降温前的同 一 纵格内，以“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温 相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中做相应的记录。 6、体温不升，低于35℃者，在34～35 ℃之间用蓝笔写“不升”。 7、患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”“拒测”等字样，