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科室医疗质量与安全管理检查评价表（ 2014 上半年）
检查科室： 检查时间： 年 月 日 检查者：
评价是否符合要求
检查项目 检查要点与检查方法
( 不符合记录存在问题 )
1. 有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。 （查资料）
2. 有科室质量与安全管理工作计划、目标、质量与安全指标并组织实
施。每月组织 1 次以上自查和讨论活动，每季度全面自查一遍，每季
度分析质量与安全指标变化趋势。 （查资料，查实施记录）
3. 有完善的科室质量与安全管理规章制度，并有明确的核心制度，并
一、科室落实 落实。 （查资料，抽问 1-2 名医生对岗位职责、相关规章制度知晓与具
质 量 与 安 全 体实施情况）
管 理 及 持 续
4. 有科室质量与安全管理的各项工作记录，科室有自查活动记录，对
改进
自查存在问题有落实改进措施与效果评价，对管理职能部门反馈的存
在问题整改通知有落实改进措施与效果评价。 （实地查看科室质量安全
管理与持续改进工作记录本、不良事件记录本等，询问医护人员存在
问题改进情况）
5. 有科室质量与安全培训计划并组织实施。 （查资料，查实施记录，抽
考 1-2 名医护人员培训内容）
6. 首诊负责制度（实地查看、查病历记录）
7. 三级医师查房制度（实地查看、跟查房、查病历记录）
8. 疑难病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查疑难病例讨论记录
本）
二、核心制度
9. 会诊制度及急诊会诊制度（实地查看、查病历记录、查会诊记录本）
执行情况
10. 危重患者抢救制度（实地查看、查病历记录、查危重病人抢救记录
本）
11. 手术（麻醉）分级管理制度（实地查看、查病历记录）
12. 术前讨论制度（实地查看、查病历记录、查术前讨论记录本）
13. 死亡病例讨论制度（实地查看、查病历记录、查死亡病例讨论记录
本）
14．查对制度（实地查看、查相关记录）
15. 医生交接班制度（实地查看、跟交班、查医师交接班记录本）
16. 新技术准入制度（实地查看、查记录）
17. 病历管理制度（实地查看、查记录）
18. 分级护理制度（实地查看、查记录）
评价是否符合要求
检查项目 检查要点与检查方法
( 不符合记录存在问题 )
三、临床技术 19. 有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。 （查资料）
操 作 规 范 和
临 床 诊 疗 指 20. 医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工
南执行情况 作。 （实地查看，抽考 1-2 名医生对规范、指南的知晓与具体实施）
21. 危急重患者管理。 （实地查看、查记录）
22. 围手术期管理。 （实地查看、查记录）
23. 有创诊疗管理，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作实
四、医疗质量
行
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