枸橼酸钠抗凝剂在血液透析中的应用20190329.pptVIP

透析液配方：Ca2+ 1.25 mmol/L，K+ 2.0 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，HCO3- 35 mmol/L 血流量150 ml/min，透析液流量200 ml/min 血液透析时间：8-10小时（SLED） 4%枸橼酸钠初始输注速度300ml/h，治疗结束前 15 min 停止枸橼酸钠的输注。 若患者出现低钙血症，给予 10% 葡萄糖酸钙以 10 mL 为单位临时静脉端缓慢推注。 枸橼酸钠抗凝方法（四） 透析液配方：Ca2+ 1.5 mmol/L，K+ 2.0 mmol/L，Na+ 140 mmol/L，HCO3- 34 mmol/L 血流量200~250 ml/min，透析液流量500 ml/min 4%的枸橼酸钠注射液在滤器前以190 ml/h 的速度输入，静脉壶以50 ml/h 输入，可根据情况在安全范围内适当调整速度，用输液泵控制速度 不补钙 枸橼酸钠抗凝方法（五） 枸橼酸钠抗凝在血液透析中的应用 重庆医科大学附属第一医院 李正荣 离子钙参与凝血途径的多个环节 外源性凝血 内源性凝血 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 枸橼酸螯合钙 3HCO3-+2Ca2+ 枸橼酸钠 + Ca2+ 三羧酸循环 枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关 使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制 （体外） （体内） 体外循环中钙离子浓度与凝血功能的关系 ACD-A作为血液及血制品的保存液，已使用100余年。其成分为：枸橼酸钠22g/L，枸橼酸8g/L，葡萄糖24.5g/L 1961年，Morita开始将枸橼酸钠用于血液透析体外循环抗凝 2012年，KDIGO推荐局部枸橼酸抗凝(RCA)用于AKI伴出血风险的患者 国外IHD枸橼酸钠抗凝已较为普遍开展 国内IHD应用枸橼酸钠抗凝的报道 枸橼酸钠抗凝血液透析的适应症 活动性出血患者，如颅内出血、消化道出血、月经期 高出血风险患者，如外科手术后，特别是内脏手术后 其他抗凝剂禁忌的患者，如肝素过敏，HIT等 枸橼酸钠抗凝的禁忌症 严重肝功能衰竭 低氧血症，动脉血氧分压低于60mmHg 严重休克患者 代谢性碱中毒 高钠血症 枸橼酸钠抗凝的副作用 枸橼酸钠蓄积 低钙血症 代谢性碱中毒 高钠血症 枸橼酸钠抗凝方法（一） RCA组用无钙透析液 血流量和枸橼酸钠输注速度相对固定且不调整 枸橼酸根输注速度分别为26.5、35.4、44.2mmol/h 10%葡萄糖酸钙输注速度调整方案（初始速度70ml/h, 15.4mmol/h） 枸橼酸钠抗凝方法（二） RCA组用无钙透析液 ACD-A： sodium citrate dihydrate 22g/L， citric acid monohydrate 8g/L， citrate 113mmol/L initial rate(ml/h)： 1.25 times the blood flow(ml/min) Calcium chloride： 400mmol/L initial rate(ml/h)： 0.143 times the blood flow(ml/min) RCA组抗凝剂为ACD-A，钙剂为氯化钙注射液 ACD-A剂量根据透析器后离子钙水平调整 钙剂剂量根据外周血离子钙水平调整 Original protocol：监测透析器后和外周血离子钙 钙剂剂量根据外周血离子钙水平调整（优化方案） Modified protocol：只监测外周血离子钙 无症状低钙3例 有症状高钙1例（呕吐） 13例无症状高钙发生于HGB水平较高的患者 透析液：钾2.0 mmol／L、钙1.5 mmol／L、镁0.5 mmol／L、碳酸氢根22～31 mmol／L、钠130～138 mmol／L，温度36℃ ～37℃ 透析液流量500 ml／min。 透析前用生理盐水500 ml~l肝素100 mg预冲管路与透析器30 min，然后500 ml生理盐水冲洗。 血流量200～250 ml／min， 4％枸橼酸钠溶液从动脉端输液三通泵人，剂量为血流量的1．2～1．5倍，约240～360ml／小时。 不补钙 枸橼酸钠抗凝方法（三） 4%枸橼酸钠注射液：枸橼酸钠约155mmol/L 监测外周血离子钙，未监测透析器前后离子钙