医院大型设备环境监测、防护用品使用及运行状况巡查记录表.doc

大型设备环境监测、防护用品使用及运行状况 巡 查?记 录 表 ?巡查科室：??????????????????????????????? ?? 巡查人员： ?巡查日期：?????????????????? ???????????? ? ??每季度一次 大型设备现状说明 设备名称：?????????????? ??规格型号： □良好，□正常，□带故障运行，□故障待修。 隐性故障安全故障 □有：设备名称：???????????? ??故障简述： □无。 工作人员使用防护用品 □使用????工作人员姓名： □无使用。工作人员姓名 工作人员佩戴个人剂量计 □有? ??工作人员姓名： □无? ??工作人员姓名： 患者使用防护用品 □在使用：患者姓名： □未使用。患者姓名： 临床科室意见1 对设备运行状况及要求： 临床科室意见2 对设备维修人员评价及要求： 临床科室意见3 对设备科维修管理评价及要求： 环境检查项目 检查情况 整改措施 防护门 铅玻璃 曝光警示灯 电源 门机连锁装置 临床科室主任或护士长签字： 日期： 维修保养处理意见 设备科对上述问题的处理意见： 办理人： 科长签字： 注：本记录表使用科室和器械科各存一份备查（2014年