肌钙蛋白的临床意义.ppt

“10倍”和“50%” 0h/3h路径： 0h：cTn＞正常上限的10倍，则高度怀疑ACS，反之，可3h后再次检测cTn。 3h：变化值＞50%，ACS可能性大，变化值＜50%，且cTn＜正常上限，ACS风险较小 变化值＜50%，而cTn＞正常上限，则需考虑其他可能 该患者ACS可能性小，考虑其他可能 治疗：低分子肝素，不需急诊PCI 心脏彩超：IVSd 16mm，LVPWd 13mm，肥厚型心肌病（非梗阻型） 鸟嘴样改变 诊断： 肥厚型心肌病（非梗阻型） 思考： 冠脉完全正常，肌钙蛋白也可升高 肌钙蛋白：心肌损伤标记物≠心肌梗死标记物≠心肌细胞坏死标记物 问题： 肌钙蛋白升高，如何鉴别？ 肌钙蛋白：充满博弈的标记物 肌钙蛋白非特异升高机制 1.超敏感：50%以上正常人可以检测 2.特异性：具有器官特异性，而无疾病特异性：反映心肌细胞损伤 缺血：绝对；相对 缺氧 毒素及炎症 3.排泄障碍 肌钙蛋白非特异升高最常见的原因 1.心力衰竭 2.肾功能不全 3.严重的感染 因此，在解读肌钙蛋白前，先看看有无心衰，肌酐如何，有无感染。 病例1：心衰 病史： 刘XX，男，27岁，因气喘1月，加重1天入院。 查体： 体重117kg，端坐呼吸，R28次/分，SPO295%（吸氧2L/min），双肺湿啰音明显。 辅助检查： 肌钙蛋白T 25.8pg/ml（14pg/ml），NT-proBNP 2888pg/ml，Cr 67umol/L。 心脏彩超：EF 30%，LVDd 76mm 冠脉造影：正常 病例2：心衰 病史： 蔡XX，男，56岁，反复气喘8年，再发2天入院，既往明确诊断扩心病。 辅助检查： CKMB 13U/L（24U/L），肌钙蛋白T 92.2pg/ml（14pg/ml），肌钙蛋白I 0.11ug/l（0.005ug/l），NT-proBNP 11092pg/ml，Cr 89umol/L。 1、轻度升高，一般不超过10倍正常值。 2、心衰患者（n＝84872），已排除了肾功能异常的病人 6.2%肌钙蛋白I＞1.0ug/l或肌钙蛋白T＞100ug/ml 75%肌钙蛋白I＞0.04ug/l或肌钙蛋白T＞10ug/ml 3、影响因素：心衰的程度，心肌肥厚，肾功能不全，缺血等。 合并心衰 病例3：肾功能不全 病史： 张XX，男，78岁，反复活动后气喘3年，再发3天入院。 辅助检查： CKMB 11U/L（24U/L），肌钙蛋白T 507.9pg/ml（14pg/ml），肌钙蛋白I 0.01ug/ml（0.005ug/l），NT-proBNP 33244pg/ml，Cr 363umol/L。 为何肌钙蛋白T明显升高，肌钙蛋白I不高？ 1、机制：排泄，合并心肌缺血、心衰 2、终末期肾病（CKD5期） Meta分析：12-66%cTnT升高，0.4%-38%cTnI升高。 另一项研究：cTnT、cTnI升高的比例为42%和15%，CKMB升高 比例仅为4% 3、标记物特异性：CKMB＞cTnI＞cTnT 病例3：肾功能不全 病例4：感染 病史： 李XX，女，102岁，反复咳嗽咳痰伴气喘3年，再发3天入院。 查体： 心率112次/分，双下肢轻度浮肿，双下肺大量干湿性啰音，SPO2 92%（吸氧3L/min）。 辅助检查： WBC20.1*109/L。N%87.8%，PCT21.72ng/ml，CKMB 11U/L（24U/L），肌钙蛋白T 286.4pg/ml（14pg/ml），肌钙蛋白I 1.05ug/ml（0.005ug/l），NT-proBNP 4292pg/ml，Cr 84umol/L，血气 氧分压6.23kPa，CO2 8.52kPa。 病例4：感染 肌钙蛋白T升高的原因：感染+缺氧引起的2型呼衰+心衰 1、Meta分析（1998-2008年），有高达62%。（43-85%）的重症感染患者，无ACS，但有肌钙蛋白T、I的升高。 2、再者，肌钙蛋白的升高与既往是否有缺血性心脏病无关。 3、影响因素：合并缺氧、肾衰、心衰。 严重感染 急性升高：连续监测有升高或降低趋势 ACS、肺栓塞、急性心衰 慢性升高：连续监测无明显变化，则考虑结构性心脏病，肾功能不全可能。 肌钙蛋白 肌钙蛋白是最敏感和最特异的心肌损伤标记物？ 1.极好的敏感性：25%ACS的患者表现为小面积局灶的心肌坏死，CKMB不高，肌钙蛋白升高。 2.极好的阴性预测值（无论合并什么情况）：99%以上。 3.一般的阳性预测值：肾功能正常62.4%，异常50% 如何在有合并因素的情况下，判断是否ACS？ 肌钙蛋白 全球心肌梗死通用定义：“1+1”模式。 第一个“1”，是指心肌生化标记物增高 第二个