科室质量与安全管理小组记录本（麻醉科）.docx

科室质量与安全管理小组记录本 （麻醉科室） 科室 年度 《科室质量与安全管理小组记录本》记录填写要求 1.科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，按要求落实科室各医疗单元管理组成员名单。 2.本《科室质量与安全管理小组记录本》由科主任负责，质控员负责填写。 3.根据医院工作计划制订科室本年度医疗质量控制计划、医疗质量控制指标和每月医疗质量控制重点内容。 4.每月科室质控小组应对照《麻醉科室医疗质量与安全管理考核表》标准，进行科内自查、评分，同时抽查5份运行麻醉记录单的书写质量。 5．质控医师负责统计科室每月医疗工作麻醉质量指标完成情况和评价记录，科主任审阅后签名。 6．每月科主任负责主持召开一次科室医疗质量与安全管理小组专题会议，对本科质量管理存在问题进行讲评、分析，提出持续改进的方法和措施，并落实到位。质控医师负责做好每月质控小结及医疗质量讲评记录，科主任审阅后签名。 7. 质控医师负责统计科室全年医疗工作麻醉质量指标完成情况，并年底对科室年度质控工作进行总结。 目录 一、博白县人民医院医疗服务质量管理控制监测指标 1 二、科室质量与安全管理小组成员名单 4 科室质量与安全管理组下设以下管理小组 4 三、科室质量与安全管理小组职责 5 四、年度科室质控工作计划 6 五、每月科室医疗质量考评情况记录 7 （1）一月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 7 （2）二月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 14 （3）三月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 21 （4）四月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 28 （5）五月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 35 （6）六月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 42 （7）七月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 49 （8）八月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 56 （9）九月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 63 （10）十月临床科室医疗麻醉质量考核、整改、持续改进表 70 （11）十一月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 77 （12）十二月麻醉科室医疗质量考核、整改、持续改进表 84 六、季度科室指标监测小结 91 （一） 第一季度科室指标监测分析小结 91 （二） 第二季度科室指标监测分析小结 92 （三） 第三季度科室指标监测分析小结 93 （四） 第四季度科室指标监测分析小结 94 七、年度科室医疗工作麻醉质量指标完成情况和评价 95 八、年度科室质控工作总结 98 PAGE PAGE 4 一、博白县人民医院医疗服务质量管理控制监测指标 序号 项目 目标 1 入院诊断与出院诊断符合率 ≥95% 2 手术前后诊断符合率 ≥95% 3 临床主要诊断与病理诊断符合率 ≥98% 4 首次病程记录完成时间 ≤8小时 5 主治医师首次查房记录完成时间 ≤48小时 6 抢救记录在抢救结束后完成时间 ≤6小时 7 死亡讨论记录于患者死亡后完成时间 ≤7天 特殊病例≤24小时 8 入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录 ≤24小时 9 住院病历首页各项信息正确率 ≥98% 10 手术离体组织、肿瘤切除组织送检率 100% 11 重大手术、非计划再次手术报告率 100% 12 病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率 100% 13 手术安全核查表落实并签字率 100% 14 手术记录由术者完成率、记录时间 100%、≤24小时 15 普放X光检查阳性率 ≥50% 16 大型X光（含CT、MRI）检查阳性率 ≥60% 17 彩色B超检查阳性率 ≥70% 18 X光摄片甲片率、废片率 甲片率≥40%、废片率≤2% 19 医学影像诊断与手术后诊断符合率 ≥90% 20 住院患者传统手术率、微创手术率 ≤80%、≥20% 21 临床路径入径率、完成率 ≥50%、70% 22 医疗安全（不良）事件每百张床年主动报告 ≥10件 23 麻醉死亡率 ≤0.02% 24 急危重病人抢救成功率 ≥80% 25 产后出血率 ≤5% 26 急诊生化、免疫项检验 ≤2小时 27 围产儿死亡率 ≤15‰ 28 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97% 29 清洁手术切口感染率 ≤0.5% 30 住院产妇死亡率（产科麻醉质量标准） ≤0.02% 31 活产新生儿死亡率（产科麻醉质量标准） ≤0.5% 32 Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物 ≤30%（使用≤24h） 33 住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率 ≥50% 34 住院病人抗菌药物使用强度 ≤40DDD/100人/天 35 住院病历病程记录中预防性抗菌药物使用记录率