2012年美国成人甲状腺功能减退症临床处理指南.docx

2012年美国成人甲状腺功能减退症临床处理指南 摘要：文章以2012年美国最新颁布的成人甲状腺功能减退症 (简称甲减) 临床处理指南中关于诊断和筛查的内容结合实践总结经验。甲减不一定促甲状腺激素升高, 促甲状腺激素升高不一定是甲减。不推荐普遍筛查、仅在特殊人群中筛查甲减为宜。 2012 年底美国临床内分泌医师学会 ( AACE) 与美国甲状腺学会 ( ATA) 联合颁布了成人甲状腺功能减退症 ( 甲减) 临床处理指南1 甲减不一定TSH升高, TSH升高不一定是甲减1 例49 岁女性患者, 糖尿病3 年, 因血糖控制不佳、视物模糊1 个月入院。闭经4 年。无甲状腺疾病史和家族史。体格检查: 身高1. 60 m, 体重70 kg, 脉搏64 次/ min, 甲状腺未触及。化验甲状腺功能TSH 4. 65 m U/L ( 正常值范围0. 35 ~4. 94 m U / L) , FT甲减的症状和体征隐匿, 对于临床甲减而言, 症状对诊断的阳性预测值仅有8% ~ 12% , T血清FTTSH合成不足时会引起中枢性甲减, 中枢性甲减血清学特点是TSH降低或正常或轻度升高, FT在诊断甲减时需要注意的另一个问题是TSH升高不一定是甲减。TSH每天都会在均值的上下50% 波动。最近的研究表明, 一天中同一时段连续采集血样, TSH的变异率达40% 。TSH最低值出现在傍晚, 睡眠时最高。鉴于此, 当单次检查发现血清TSH升高而FTTSH升高不是甲减的情况: 要注意肾上腺皮质功能不足在没有治疗的情况下, TSH会升高, 糖皮质激素治疗可以使TSH正常。所以, 当存在肾上腺皮质功能低下时, 亚临床甲减的诊断应该在糖皮质激素应用之后确定。TSH升高不是甲减的其他少见的情况见于由于分泌无生物活性的TSH异构体, 合并无功能垂体瘤的中枢性甲减患者TSH会轻度的升高, 通常不会高于6 m U/L或7 m U/L。异嗜性或干扰性抗体, 包括人抗动物 ( 最常见人抗鼠) 抗体、类风湿因子、抗TSH自身抗体可造成TSH伪升高。非甲状腺疾病恢复期, 通常TSH低于20 m U/L。2 不推荐普遍筛查、仅在特殊人群中筛查甲减一个疾病是否进行普遍筛查的先决条件包括以下几方面: 疾病的患病率足够高, 属于流行病且为重要健康问题; 症状体征隐匿不易做出早期诊断; 筛查过程安全, 诊断方法简单准确; 干预治疗有效安全;筛查和干预费用与效益方面效价比高; 有循证医学证据支持对疾病进行治疗与致病率降低或健康状态的改善有关。对照以上条件, 尽管上述标准是筛查最直接的指导, 各权威机构针对在普通人群中进行TSH普遍筛查并没有达成一致 ( 表1) 。ATA建议成人从35 岁开始进行甲减筛查, 此后每5 年普查1次。AACE建议在老年人群中 ( 具体年龄未限定) , 尤其是女性, 应进行TSH的常规检测。美国家庭医师学会建议应对年龄大于60 岁的无症状的老年人进行常规筛查。美国内科医师学院建议对50 岁以上的女性进行病例筛查。相反, 伦敦皇家医师学院、美国预防服务部均不推荐对成人进行甲状腺疾病筛查。成人甲减指南推荐对年龄大于60 岁的就诊者考虑筛查甲减; 对于年龄小于60 岁的普通人群、妊娠妇女、计划妊娠的妇女 ( 包括辅助生殖) 均推荐在甲减患病高危人群中积极发现病例 ( Aggressive case finding) , 而不推荐普遍筛查甲减患病的高危人群包括: 有自身免疫病者, 如1 型糖尿病; 有恶性贫血者; 一级亲属有自身免疫甲状腺病者; 有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者; 既往有甲状腺手术或功能异常史者; 甲状腺检查异常者; 患有精神性疾病者; 服用胺碘酮或锂制剂者; 有ICD-9 诊断的疾病者 ( 表2) 根据我国国情, 中国《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。筛查指标选择血清TSH、FT