护理记录单书写.docx

护理记录单书写 护理记录单书写 护理记录单书写 护 理 记 录 单 书 写 范 例 一、转入护理记录 1、样例 1 ： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊疗为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林 格组  500ml 60gtt/min  ，余  200 ml  ，自诉车祸致右踝部痛苦出血三小时，观神志清，精神差， 难过貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温脉搏  98 次/  分呼吸  23  次/  分血压  96/56mmHg  住院 后踊跃术前各项准备，向患者及家眷交待术前术后注意事项，并赐予术前麻醉药物应用，于十二 时三十分送下手术室，入科宣教已做，宽慰不重要张，患者及家眷表示 认识。 2、样例 2： 1-11 14 ：00 病人于 14 ：00 由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套 管针，患者神志恍然、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖 L ， ℃ p92 次 / 分 R20 次 / 分 Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包含患者转出时的一般状况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症 状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理举措（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治 疗），将转入的科室名称。 1、样例 1 9-20 14:10 T36 ℃， P86 次/ 分， R20 次/ 分， Bp120/80mmHg 。语言流畅，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮 肤完满。心电监护示：心率 86 次/ 分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结 束，于 3L/min 吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前去。 2、样例 2 1-11 13:30 T36 ℃， P86 次/ 分， R20 次/ 分， Bp120/80mmHg ，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿 管畅达，留置胃管畅达，患者日内排尿 370ml 。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，查对护士，滴数，有无异样反响，输血完时 间应予记录。 1 、样例： Hb 85  o 士  XX  与 XX  查对无误后于三时二十分输入，  15 滴/  分， 30  分钟后患者自诉无不适，调滴数为  50 滴/  分，于五时输血完成，患者无特别不适。 四、出院护理记录 出院护理记录书写应注明：出院时间，关于出院指导的重要内容应记录；特别用药、需出院 后连续进行的治疗及护理举措的指导应予记录。 、样例 患者 XXX ，男， XX 岁，以胆结石于 X 年 X 月 X 日住院，于 X 月 X 日在全麻下行腹腔镜胆 囊摘除术，术后各项护理举措到位，患者今日要求出院，嘱其出院后注意歇息，进平淡饮食，禁 食肥甘厚腻之品，保持心情愉快以利肝气通调达，气血调解。患者及家眷表示认识。 五、需要明确的问题 (一)患者自述的记录。 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是一定要记录的。在书写时，原则上要记患者 的原话，并且加双引号。假如已经整理了，就不要加双引号。由于病人有好多的方言，口头语或 者俗话，好多时候是不行能把患者的原话全文写到你记录中间的，所以护理记录患者自述时大多 不加双引号。可是假如记录确实为患者自述语言，则应加上引号。 （二）病情的察看和记录 护士每天都要频频进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和察看，那么惯例察看和护 理项目应当怎样记录呢？假如初次记录中，患者病情稳固，无不适症状，并且在此后的察看中， 病情也比较安稳，那么记录的间隔时间能够适合延伸，能够不记录察看的内容，但要记录准时进 行了察看与护理。假如初次记录中，患者有某些异样状况，后边的记录应跟着病情变化随时记录。 比如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有溢出等，采纳了什么样的相应举措，成效如 何，这些都是一定记录的。护士在对病人病情进行察看时，要察看的内容包含： 第一，患者和家眷的主诉和患者的不适感觉； 第二，察看到或检查到的患者病情的变化； 第三，各样疾病的早期症状和归并症；第四，各器官、各系统功能阻碍表现的症状。 （三）连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动向变化，比如患者住院时存在的症状，如心悸、心前区痛苦 等，在住院时期缓解了或许加重了都应当做记录。体温高升赐予物理降温此后要记录体温的变化 状况。有引流管的患者，要描绘引流量、颜色、性质及异样的气味。留置导尿的患者，假如拔掉 尿管此后，要记录患者排尿的状况。 （四）护理举措记录 、护士独立操作的：赐予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 、履行医嘱的：依据医嘱所履行的护理、治疗举措 、合作的举措：气管切开、心肺复苏、换药等 （五） 护理举措： 指已实行的护理举措。从病情