《清单革命》课件.ppt

清单革命 1 2 清单革命 如何持续、正确、安全地把事情做好。 一场捍卫安全与正确的清单革命 2020/4/28 2 人类的错误分为两大类型 2020/4/28 “无知之错” —— 可以原谅 “无能之错” —— 不被原谅 世界卫生组织说如何在外科手术 中 减少可避免的伤亡 得到越来越 多人的关注。 专家估计手术并发 症每年至少导致了 一百万起 死亡 案例。世卫组织说，调查显示 大 约一半 这样的问题是有 可能避免 的 。 3 心灵的转变 人人都会犯错，承认自己的不完美。 在 ICU ，每位病人平均 24 小时要接受 178 项护理，每项操作都 有风险 . 估算：假设每一项操作的正确率为 99% ，在一天的护理操作 中，出错的概率为： 1-99%^178= 83.29 % 2020/4/28 4 “关键点”比“大而全” 更重要 清单从来都不是大而全的操作手册，而 是理性选择的思想工具。抓取关键，不 仅是基准绩效的保证，更是搞绩效的保 证。 2020/4/28 5 智慧的差别 团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马， 不再听命与唯我独尊的大师，而是依靠 团队的智慧。一个人免不了会犯错，一 群人犯错的可能性会变得小一些。 2020/4/28 6 清单由谁来主宰 将决策权分散到外围，而不是积聚在中 心，让每个人担负起自己的责任，这才 是让清单奏效的关键所在。 2020/4/28 7 清单要素 —— 简单至上 从来没有全面的高效，从来没有一张清 单能涵盖所有情况，长而含糊不清的清 单是无法高效并安全执行的。 三大原则：简单、可测、高效。 2020/4/28 8 人为根本 清单的力量是有限的。在最危急的情况 下，解决问题的主角毕竟是人而不是清 单。 2020/4/28 9 清单编制的六大原则 2020/4/28 1 、设定清晰地检查点； 2 、选择合适的清单类型； 3 、简明扼要、不宜太长； 4 、清单用语精炼、准确； 5 、清单的版式整洁，切记杂乱无章； 6 、必须在现实中接受检查。 10 持续改善 就算是最简单的清单也需要不断改进。 简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有 持续的改善，才能让清单始终确保安全、 正确和稳定 。 2020/4/28 11 清单案例 — 哈德孙河上的奇迹 2009 年 1 月 15 日 , 一架 A320 系 列的全美航空客机，起飞过 程中遭到飞鸟撞击致两个引 擎失灵，机长萨伦博格临危 不乱 , 成功迫降哈德孙河，挽 救机上 155 人的生命，成为 航空史上的一个奇迹。 2020/4/28 12 清单案例 — 哈德孙河上的奇迹 2020/4/28 两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过，在飞机 离开登机口和发动机启动之前，两位飞行员 严格执行 了标准的操作流程。 他们共同执行了检查程序，确认 每一位机组成员都进行了自我介绍。 他们还进行了飞 行简报，对飞机计划、可能发生的问题，以及相应的 应急预案进行了讨论。 13