家庭经济困难学生认定申请承诺表(样表).docVIP

PAGE PAGE 1 经济困难学生认定申请承诺表 学校?????? ???学院 专业 ??? ?????年级 ??????班级?? ? ???? 基本情况 学生姓名 如：张三 性别 如：男 出生年月 如：1999年09月 籍贯 如：贵州贵阳 身份证号码 如实填写 家庭人口 如实填写 手机 号码 如实填写 家庭通讯信息 通讯地址 如：××省××市××县××镇××村 邮政编码 如实填写 家长手机号码 如实填写 家庭成员情况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 张某某 45 父子 如实填写 健康 ……. … …….. …. ……… ……. 家庭经济困难状况有关信息 1.□农村建档立卡贫困家庭学生； 2.□最低生活保障家庭学生； 3.□特困救助供养学生； 4.□家庭经济困难残疾人子女； 5.□烈士子女； 6.□孤残学生； 7.□家庭经济困难退役军人子女； 8.□其他家庭经济困难学生（此项仅为单选） 如果是“建档立卡贫困家庭学生”，就只需勾选“农村建档立卡贫困家庭学生”；如不是“建档立卡贫困家庭学生”，则据实勾选，只能选择一项。 家庭人均年收入???? 元。家庭及成员遭受重大自然灾害、重大疾病、重大突发意外事件等情况： ?????? ? ???????? 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：?? ????????????? ???? ???? 。 家庭成员失业情况：????????? 。家庭欠债情况：??? ?????? 。 其他情况： 。如实填写以上内容 个人承诺 承诺内容：手写（该表后的注第3条） 学生本人(或监护人)签字 手签 班级评议小组意见 □经评议及审查，本学年该同学符合以下家庭经济困难学生认定依据： □ 建档立卡贫困家庭学生 □ 最低生活保障家庭学生 □ 特困救助供养学生 □ 家庭经济困难残疾人子女 □ 孤残学生 □ 烈士子女 □ 家庭经济困难复员退伍军人子女 □ 其他家庭经济困难学生（此项仅为单选） 建议困难等级为： □ 特别困难；□困难；□ 一般困难 □ 经评议及审查，本学年该同学不符合家庭经济困难学生认定条件，建议不予认定。 评议小组组长签字： （手签） 年 月 日 学院认定工作组审核意见 □ 经审核，本学年该同学符合家庭经济困难学生认定条件，认定困难等级为： □ 特别困难；□ 困难；□ 一般困难 □ 经审核，本学年该同学不符合家庭经济困难学生认定条件，决定不予认定，并告知学生本人(或监护人)。 认定工作组组长签字：（可以用个人章代替或手签） (公章) 年 月 日 学校学生资助管理中心复核意见 □ 经复核，本学年该同学符合家庭经济困难学生认定条件，认定困难等级为： □ 特别困难；□ 困难；□ 一般困难 □ 经复核，本学年该同学不符合家庭经济困难学生认定条件，决定不予认定，并告知学生本人(或监护人)。 负责人签字： (公章) 年 月 日 注：1.本表供家庭经济困难学生申请认定时填写，可双面复印；2.第1页由学生本人(或监护人)填写，第2页由学校填写；3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写内容真实，如有虚假，愿承担相应责任。”