兴奋收缩耦联、心肌变力性调节及心衰课件.ppt

▲ 1 ． RP 下降 心衰时 K + 的平衡电位下降， I KI 幅值显著下降， Na + - K + 泵活性下降， RP 减小。 ▲ 医学资料 64 ▲ 2 ． APD 延长 心衰时 I to 明显下降， I KI 及 I K 下降使 AP 终末期复极过程 3 相延长， APD 延 长。 ▲ 医学资料 65 ▲ 3. 钾通道的变化 电不稳定性是心衰的一个重要特征，心衰时钾电流下调， APD 延长， 尤其是 I to 的下调将使复极异常，心肌复肌极异常可增加心衰时猝死的 几率。 ▲ 医学资料 66 ▲ 4. Na + - Ca 2+ 交换增加 Na + - Ca 2+ 交换是心肌内 Ca 2+ 外流的主要机制，在人心衰和动物心衰模 型中， Na + - Ca 2+ 交换的 mRNA 和蛋白水平均增加，活性增加可作为心 衰时肌质网钙泵活性下降的代偿，有利于心肌松弛。 ▲ 医学资料 67 ▲ 5. Na + - K + -ATP 酶的变化 慢性心衰模型和人衰竭心脏中，左心室 Na + - K + -ATP 酶水平下降，易 致心肌细胞内低钾，胞外高钾，从而诱发心律失常。 ▲ 医学资料 68 ▲ 6. 易致室性心律失常 心衰发生后，反射性地使迷走神经功能降低，而交感神经兴奋性增强。 在短期内对心衰产生有利的效应，持久的交感兴奋性过度增强对心脏 将产生不利的影响。 ▲ 医学资料 69 ▲ 交感神经活性亢进，心率加快， QT 间期缩短，心肌肥厚、心脏增大和 心肌纤维化的存在，局部心肌 QT 间期缩短不同步， QTc 异常增大，心 肌复极不均一，心电活动不稳定，形成了折返性心动过速的电生理基 础。 医学资料 70 ▲ ▲ 6. 易致室性心律失常 心衰时心肌细胞因缺血、缺氧及变性等可使整个或部分心肌，特别是 不同部位、或同一部位不同心肌细胞甚至是同一心肌细胞在不同电活 动周期，其膜电位水平、除极程度均可能不完全一致，这种心肌电活 动的不均一性可导致各种心律失常，并有随心肌损害加重、心功能恶 化而更呈显著的趋势。 医学资料 71 ▲ 牵张激活机制可能参与心脏触发活动，导致发生室性异位搏动及其它 心律失常。 ▲ 先天性长 QT 综合征的复极钾电流下降，说明钾通道下调和 APD 延长、 复极异常之间存在关系。复极离散说明心电活动不稳定性增加。 医学资料 72 ▲ 心肌肥厚和心衰时 APD 延长是获得性 LQT 综合征的重要原因，伴随 APD 延长和外向钾电流的减弱，易于早后除极、多形性室性心动过速 或尖端扭转性心动过速、猝死的发生。 医学资料 73 ▲ （三） . 心衰时心肌细胞兴奋 - 收缩耦联的变化 1 ．电 - 机械耦联 ( 肌浆网功能 ) 障碍 ① 心衰心室肌细胞静息时 [Ca 2+ ]i 显著高于正常人。② 受刺激兴奋时， [Ca 2+ ]i 仅轻度升高，③ 心舒张期 [Ca 2+ ]i 下降速率远比正常低 ( 肌浆网回 收 Ca 2+ 速率下降，复活速率下降， [Ca 2+ ]i 升高 ) 。 ▲ ▲ 医学资料 74 ▲ 2. 钙调蛋白的变化 ▲ 心衰时兴奋 - 收缩耦联发生障碍主要在 于与钙平衡相关的蛋白密度和功能发 生了改变。 ▲ （ 1 ） 钙 释 放 通 道 （ r y a n o d i n e receptor ， RyR ） 心衰时内流的钙诱 发肌质网释放钙效应下降，导致钙瞬 变延长，心肌收缩时对钙的利用下降， 钙泵活性下降，但 RyR 下调造成肌浆 网钙释放减少。 医学资料 75 ▲ （ 2 ）肌质网钙泵和受磷蛋白（ phospholamban ） 钙转运到肌质网依靠 SR- Ca 2+ -ATP 酶。肌质网钙泵、 Na + -Ca 2+ 交换和肌膜钙泵共同消除胞内钙，促使心肌松弛。肌质网钙泵由受磷 蛋白调节，脱磷酸的受磷蛋白可抑制肌质网钙泵。 ▲ 医学资料 76 ▲ 在不同的心衰动物模型中，发现随着心 衰程度的加重，肌质网钙泵 mRNA 和蛋 白水平下降，而且肌质网钙泵的活性较 蛋白水平下降更明显，受磷蛋白水平亦 可下降。 医学资料 77 （ 四） . 心衰发展的 三个阶段 心衰是一种慢性和发展性的过 程，促发心衰的因素有很多，在 其发展过程中必须有心功能障碍， 心衰发展是连续性 三个阶段 。 医学资料 78 第一阶段 功能受到保护阶段 心肌受到损伤或心脏负荷加重 , 心 脏的泵功能开始下降 , 各种适应性代偿 机制开始激活 , 这种代偿机制主要为神 经内分泌介导 (SNS RAS ) 。部分患者 可出现不同程度局灶性损伤和功能失 调，但心肌整体功能正常或轻度降低。 医学资料 79 第二阶段 心功能代偿阶段 心脏超负荷 , 心肌损伤和最初阶段的适 应性代偿机制在短期是有利的，长期使左 心室功能进一步恶化 , 左心室