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201年全院病案质量总结 201*年全院病案质量总结 XXXX年全院病案质量总结一、“首次病程记录”中存在的问题： 1、现病史、既往史采集采集不全面（包括阳性和阴性）； 2、既往史中，对既往“诊疗”的时间、就医的医疗机构名称，80%都缺乏较为详细的记录，以曾在“院外、当地治疗”记录；发病以来诊治经过及结果往往以“不详”来记录； 3、具有支持诊断、鉴别诊断的相关现病史、既往史、症状、体征（包括阳性和阴性缺位情况十分常）采集不全面情况十分突出； 4、鉴别诊断大多数做成固定的模板，不管是否符合该病历的情况，进行粘贴；有时粘贴的内容，与该病例牛马不相关； 5、对诊断清楚了的疾病，《病历书写基本规范》中不要求进行“鉴别诊断”，我们的医师基本上对每一份病历都进行了“鉴别诊断”； 6、诊断： （1）不符合“诊断标准”；（2）“诊断依据”不充分；（3）“既往史”作为诊断依据；（4）诊断概念化、模糊诊断；（5）“诊断名称”不规范；（6）症状、体征、辅助检查作为诊断名称，并保留到出院； 7、拟诊讨论中，基本上是有“拟诊”，无“讨论”，在个别病历中见到“讨论（也是不合格的“讨论”）； 8、诊疗计划：（1）“诊疗计划”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，与“拟诊讨论”提出的“辅助检查项目和诊疗措施”、“医嘱”中记录的“辅助检查项目和诊疗措施”，这三个方面记录不能够相互“一致性”；同时在这三个方面记录表现出“自由、随意、没有针对性”。 （2）“诊疗计划”不全面、不具体，套话、原则性记录；提出的“辅助检查项目和诊疗措施”，表现出“自由、随意、没有针对性”；应该做的“辅助检查项目和诊疗措施”缺位；不该做的“辅助检查项目和诊疗措施”提出来；给人看了不知道他们要做什么？ （3）“诊疗计划”记录的内容，缺乏严谨、科学的态度；二、“三级医师查房”记录存在的问题 1、绝大多数的三级医师查房记录格式项目内容基本可，内涵质量较差，上级医师也不看、不指导、不修改。绝大多数的医师，必须进行《病历书写基本规范》、《诊断学》再培训、再学习。 2、如果按照《病历书写基本规范》的要求，病程记录中记录的“上级医师查房记录”，70%是不合格的。 3、“上级医师查房记录”中记录的内容，反映出： （1）我们的上级医师查房，到底要查什么，他们是不知道的； （2）是我们的上级医师查房履职不到位；还是我们的住院医师记录不到位。 （3）缺乏内涵质量，不少的病历中反映出来，都是出自一个版本（即：将“住院医师首次病程记录”的主要内容，复制、粘贴进标题是“主治医师首次查房记录”、“副主任医师查房记录”中）； （4）辅助检查异常情况，我们的上级医师是否看过，因为不少辅助检查明显的异常结果，未见到我们的上级医师分析、及提出诊断、及处理意见。已经做了的辅助检查项目，并有检查报告单了，我们的上级医师查房记录中，仍然提出做“该项目”检查； 三、疑难、重症病例反映出来的问题： 对于我们称之为“有质量”的疑难、重症病例，在“病程记录中”的“文字记录”中所反映出来的是：1、对病人的诊治、关注、责任心不到位，如：一个病人入院后，住院医师的初步诊断名称的后面打了一个“？”；我们没有见到两级上级医师提出的分析意见、及下一步的处理意见，致使诊疗效果不理想。 2、已讨论的病例，记录格式内容基本规范。四、“病程记录”存在的问题 1、不能够在规定时间内完成各种“病程记录”的情况常见；2、重要病情的变化、体征变化未记录或记录不全； 3、对病情变化无具体的分析意见、评价、及提出具体处理意见的记录；4、提出重要的诊、疗措施、高费用检查，未在病程记录中说明理由；5、重要医嘱的修改缺乏进一步的分析意见及理由说明； 6、检查结果异常情况，缺乏相应的分析、诊断、及处理意见；7、“有创诊疗操作”记录不规范，缺项、导致内容不完整，特别是缺乏“术后注意事项向患者说明”的记录； 8、没有见到对特殊治疗的药物、治疗方式进行说明的记录；9、确定诊断、修改诊断时，未记录说明确定、修改诊断的依据； 10、病危、病重、疑难病人，无“及时”的主（副主）任医师或科主任查房记录；（少数） 11、抢救病人的“抢救记录”，部分不符合《病历书写基本规范》、和评审专家来医院指导意见的要求； 12、达到“疑难病例”标准的病例，未及时按照我院《疑难病例讨论制度》的要求，及时启动“疑难讨论”程序；（部分） 13、交（接）班记录、转科（转出、转入）记录，基本上都是复制、粘贴；没有体现重新诊断、检查一个病人，有的甚至时间、转出、转入记录中的科室名称都没有更改； 14、关于“会诊”、及“会诊记录”：（少数）（1）会诊病人无会诊记录； （2）会诊记录（会诊单）中，书写会诊的“理由和目的”不明确； （3）应邀会诊科室的医师，不能够在“规范”规定的时间内，完成会诊意见记录；（4）应邀会诊科室的会