外科学教学课件：结直肠和肛门疾病.ppt

* Caudal artery 直肠肛门周围脓肿(perianorectal abscess) 直肠肛管周围的软组织内或其周围间隙内发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。 脓肿破溃或切开引流-肛瘘 直肠肛管周围炎症 急性期-肛管直肠周围脓肿 慢性期-肛瘘 原发性：肛窦炎-肛门腺感染-播散 继发性：肛周皮肤感染、损伤、肛裂、内痔、药物注射、骶骨骨髓炎等，Crohn病、溃疡性结肠炎及血液病等易于并发肛门直肠周围脓肿。 肛门周围脓肿 高位肌间脓肿 坐骨肛管间隙脓肿 骨盆直肠间隙脓肿 肛窦炎 括约肌间脓肿 肛管后间隙脓肿 粘膜下脓肿 直肠后间隙脓肿 皮下脓肿 脓肿的发生和播散 临床表现 1.肛门周围脓肿：a肛门周围持续性跳动性疼痛。b全身症状不明显。查体：病变处明显红肿、有硬结和压痛。脓肿-波动感，穿刺-抽脓。 2.坐骨肛管间隙脓肿（坐骨直肠窝脓肿）：a患侧持续性胀痛-持续性跳痛。b排便或行走时疼痛加剧。c排尿困难和里急后重。d全身感染症状明显，寒战、发热、头痛、乏力、食欲不振、恶心等。查体：患侧肛门红肿，双臀不对称；局部触诊或直肠指诊患侧深压痛或波动感。 脓腔大而深，容量60ml～90ml，易于形成肛瘘。 临床表现 3.骨盆直肠间隙脓肿（骨盆直肠窝脓肿）：多由肛腺脓肿或坐骨直肠窝脓肿穿破肛提肌，其次直肠炎、直肠溃疡及外伤等。全身症状，发热、寒战、全身疲倦等。直肠坠胀感、便意不尽、排便不适。排尿困难。查体：肛门指诊直肠壁触及肿块、压痛、波动感 。诊断性穿刺、“B”超、盆腔CT。 4.肛门括约肌间脓肿、直肠后间隙脓肿、高位肌间脓肿、粘膜下脓肿：会阴部、直肠坠胀。排便时疼痛加重。全身感染症状。肛门指诊触及痛性肿块。 治疗 1.非手术治疗a抗生素：革兰氏阴性杆菌。b温水坐浴。c局部理疗。d缓泻剂或石蜡油。 2.手术治疗 切开引流 肛门周围脓肿：局麻、波动明显处切开。 坐骨肛管间隙脓肿：腰麻或骶麻、避免损伤括约肌-肛缘3～5cm、切口充分、引流彻底。 骨盆直肠间隙脓肿：腰麻或全麻、经直肠壁切 开或与坐骨肛管间隙脓肿引流相同。 肛瘘（anal fistula) 肛瘘（anal fistula) 是指肛门周围的肉芽性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口多位于直肠下部或者肛管；外口在肛门周围皮肤上，可为一个或者多个。 病因和病理 大部分由肛门周围脓肿引起，内口多在齿状线附近肛窦处，脓肿自行破溃和切开引流形成外口，位于肛周皮肤上。 假性愈合反复破溃或切开可形成多个瘘管和外口。 结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可以引起肛瘘。 肛瘘分类 根据瘘管位置 低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下。 低位单纯-一个瘘管 低位复杂-多个瘘管和瘘口 高位肛瘘：瘘管位于外括约肌上部以上。 高位单纯-一个瘘管 高位复杂-多个瘘管和外口 肛瘘分类 根据瘘管与括约肌关系 肛管括约肌间型：约占肛瘘70%，瘘管-内外括约肌之间；内口-齿状线附近；外口-肛缘附近。 肛管括约肌间型：约占25%，瘘管-外括约肌、坐骨直肠间隙，高位、低位肛瘘。 肛管括约肌上型：约占4%，瘘管-括约肌上、耻骨直肠肌、经坐骨直肠窝到肛周皮肤。高位肛瘘。 肛管括约肌外型：仅占1%，多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿，瘘管-坐骨直肠间隙、肛提肌，盆腔或直肠；外口-会阴部。也可由外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起。 临床症状 1.瘘外口流出脓性、血性、粘液性分泌物。粪便及气体。 2.分泌物刺激症状：肛门部潮湿、瘙痒、湿疹。 3.感染症状：肛门周围疼痛、发热、寒战、乏力等全身感染症状，破溃引流后好转。 体征 外口：肛周皮肤上，红色乳头状隆起，单个或多个外口。 内口：肛门指诊-轻压痛、硬结样、索样瘘管。 肛门镜-内口。 探针-外口及瘘道-内口。 美蓝注入-肠腔内蓝染部位 造影-碘油瘘管造影。 钡剂灌肠或纤维结肠镜：除外溃疡性结肠炎、Crohn病。 治疗 原则：切开瘘管，敞开创面；减少肛门括约肌损伤，防止发生肛门失禁。 1.瘘管切开术（fistulotomy)：瘘管全部敞开。适应外括约肌深部以下低位肛瘘。 2.挂线疗法（seton division) ：适应于有内、外口的低位、高位单纯性肛瘘，复杂性肛瘘切开或切出辅助治疗。 防止肛管直肠环收缩，引流瘘管，防止皮肤粘合等。 3.瘘管切除术：切开瘘管，切除瘘管壁全部组织，创面部分缝合或不缝合。 痔（Hemorrhoid） 基本概念 痔： internal hemorrhiod：肛垫的支持结构、静脉丛或动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔 external hemorrhiod：齿状线远侧皮