病理科建设与管理指南.docx

PAGE PAGE 10 一、 病理科建设与管理指南（试行） 二、 病理科的工作范畴 三、 病理科的设置及基本条件 ( 一) 病理科的设置 ( 二) 病理科人员的数量 ( 三) 病理医师和技术员的任职要求 ( 四) 病理科的用房 ( 五) 病理科必须的专业技术设备 ( 六) 专业参考图书 四、 病理科规章制度( 一) 病理科工作制度 ( 二) 病理科人员准入制度 ( 三) 病理科员工健康管理制度 ( 四) 病理科消毒隔离及核查制度 ( 五) 病理科各级各类人员岗位职责( 六) 病理科医师人才培养计划 ( 七) 病理科医师专业水平定期考核制度 ( 八) 病理科技术人员资格与分级授权管理制度与程序 ( 九) 病理科标本验收制度 ( 十) 不合格标本处理制度与程序 ( 十一) 病理科标本检查和取材制度( 十二) 病理科查对及工作交接制度( 十三) 病理科诊断工作制度及流程 ( 十四) 病理科上级医师会诊制度及疑难病例科内会诊制度 ( 十五) 病理科诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序 ( 十六) 病理科危急值报告制度及流程 ( 十七) 病理科与临床科室沟通制度与流程 ( 十八) 临床病理讨论会 ( 十九) 病理科新增病理诊断技术应用的审批与管理制度 ( 二十) 病理科院际病理会诊制度 ( 二十一) 病理科资料档案管理制度( 二十二) 病理科切片借阅制度 ( 二十三) 病理科教学管理制度 ( 二十四) 病理科工作量统计制度 ( 二十五) 病理科进修人员管理制度 ( 二十六) 病理科甲醛、二甲苯定期检测制度 ( 二十七) 病理科危险化学品管理制度 ( 二十八) 病理科办公用品、耗材及试剂管理制度 ( 二十九) 病理科设备管理制度 ( 三十) 病理科设备使用制度及程序 ( 三十一) 病理科生物安全管理制度 病理科实验室生物安全小组职责 病理科实验室生物安全突发事件应急预案 病理科主任生物安全职责 病理科技术组长生物安全职责 病理科技师生物安全职责 病理科实验室人员准入制度 病理科实验室生物安全管理及人员教育、培训和考核制度 病理科实验室人员健康监护制度 病理科实验室生物安全资料档案管理制度 病理科实验室生物安全自查制度 病理科实验室设备检测、维护制度 病理科实验室生物安全防护制度 病理科实验室操作安全规程 病理科生物病理样本管理制度 ( 三十二) 病理科医疗废物管理制度及处置流程 ( 三十三) 病理科废弃有害液体统一回收制度与程序 ( 三十四) 病理科保密制度 ( 三十五) 病理科实验室安全与环境保护 ( 三十六) 病理科质量管理制度 ( 三十七) 病理科全面质量管理及持续改进的方案与控制流程 ( 三十八) 病理科质量与安全管理培训教育制度 ( 三十九) 病理科质量与安全控制指标 ( 四十) 病理科质量管理小组、病理科安全管理小组成员及职责 ( 四十一) 病理科差错事故登记制度 ( 四十二) 病理科意外事件处理与报告制度 ( 四十三) 病理科紧急情况处理规程及应急预案 ( 四十四) 病理科火灾应急预案 ( 四十五) 病理标本处理意外紧急预案 ( 四十六) 病理科医疗安全（不良）事件报告制度 ( 四十七) 病理科安全保卫制度 ( 四十八) 病理科服务承诺（便民措施） 五、 病理科工作质量控制规程 ( 一) 标本采集、送检及固定要求 ( 二) 病理科申请单填写规范 ( 三) 病理科诊断规范 ( 四) 病理科技术操作规范 ( 五) 病理科标本检查和取材操作常规 ( 六) 对蜡块、切片、记录单三项核对的规定与程序 ( 七) 病理科室内质量控制 ( 八) 病理科室间质量评价 ( 九) 参加评价活动项目的目录 / 清单 ( 十) 参加市级室间质量评价计划或能力验证计划 一、 病理科建设与管理指南 卫生部办公厅 卫生部办公厅 关于印发《病理科建设与管理指南（试行）》的通知 卫办医政发〔 2009〕31 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理， 促进病理学科的发 展，根据《执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有关法律、法规，我部 组织制定了《病理科建设与管理指南（试行）》（以下简称《指南》），现 印发给你们。具备条件的医院要按照《指南》要求，加强对病理科的建设和 管理，不断提高病理诊断水平。目前条件尚不能达到《指南》要求的医院， 要加强对病理科的建设，增加人员，配置设备，改善条件，健全制度，严格 管理，逐步建立规范化的病理科。 二〇〇九年三月 六日 病理科建设与管理指南（试行） 第一章 总则 第一条 为指导和加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，促进病理学科的发展，提高病理诊断水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》等有