机械通气相关的气管食管瘘.ppt

4.1瘘口的临时封闭处理 因为病情不稳定，需要依赖呼吸机辅助通气，出现气管食管瘘后往往不能耐受外科手术治疗。而且修补术后继续正压通气也易导致再次裂开和修补失败。因此，对于机械通气中发生的气管食管瘘，首要的是封堵瘘口，保证机械通气顺利进行，防止其他并发症的发生，为治疗原发病和后期治疗争取时间和机会。待患者脱机且病情稳定后再行进一步手术治疗。封堵瘘口的同时，在原发疾病治疗的基础上，积极控制肺部感染，减少胃内容物的反流和积极的营养支持及加强呼吸道护理促进瘘口的愈合。 * 封堵瘘口可通过下移气管插管或更换加长气管套管使气囊位于瘘口下方而达到。尽可能通过下移气管导管或气管套管使气囊位于瘘口下方，这既避免了胃内容物吸入肺内、加重吸入性肺炎，又减少了正压气体经瘦口进入消化道，导致肺泡通气量减少、加重呼吸衰竭以及加重腹腔胀气。刘晓耘等有报道，采用气管内插管替代气管套管的方法治疗机械通气中发生的气管食管瘘:经气管套管放入气管交换导管，置入过程应轻柔无阻力，深度需保证其后置入气管插管的气囊超过瘦口位置，拔出原气管套管，再沿气管交换导管置入粗细合适的气管插管，插管深度应保证气囊后端位于瘘口远端，但应避免过深超过隆突再拔出气管交换导管，固定气管内插管。该方法操作简单、快速、应急性强，且不需要特殊器材，可达到临时封堵瘘口的目的。 刘晓耘. 气管内导管替代气管套管治疗气管食管瘘5例. 实用医学杂志. 2008. (03): 403. * 通过内镜放置气管或食管支架也是安全、简便、有效的姑息方法，对一些无法或短期无法手术的患者效果确切。国内外已有较多应用内镜下气管或食管支架的植入对瘘口进行临时封闭的报道。 * 优点: ①用纤维支气管镜导入导丝快速、安全，且简化了在X线引导下需先插入超滑导丝、造影等程序。 ②用纤维支气管镜在瘘口处监视食管支架送架器的位置，指导支架释放的时机准确、安全、可靠。 ③对机械通气支持影响较小，自导丝置入成功后2-3min内即可完成支架的置入，所需器械简单，有熟练的纤维支气管镜操作经验者即可完成。 近十几年来，金属支架置入术已广泛用于解除上气道阻塞和封闭气管食管瘘口，重建气管和食管的功能。植入支架有多种选择，包括wilson一Cook塑胶气囊支架和自膨式金属支架等，选择时应考虑易弯曲和易去除的支架。内镜下支架置入术常见的并发症是再狭窄、出血、继发性气管食管瘘和支架移位等 * 带膜气管支架置入可能引起气管内分泌物排出困难，尤其对于肺部有病变同时体质弱、恶病质、咳嗽无力、痰液钻稠不易咳出的患者。 由于食管的结构特点，仅能放置金属支架，食管的收缩往往会导致管壁磨损穿孔并殃及周围组织器官，易导致再发新的气管食管瘘。机械通气相关的气管食管瘘的瘘口常位于气管上段和颈部食管，食管支架易移位进入喉咽部，患者可出现难以忍受的异物感，这便决定了其短效、远期并发症发生率高且严重的特点。 目前内镜下支架置入术多应用于由恶性肿瘤等引起的气管食管瘘患者，或部分短期内无法耐受手术修补的良胜气管食管瘘患者。关于支架置入用于治疗良性气管食管瘘的临床报道病例数尚少，缺乏其长期观察远期并发症的资料。因此，对于良胜气管食管瘘患者，在选择支架置入时仍需谨慎，尤其是年轻患者仍应慎用。 * 4.2外科手术修补 外科手术修补缝合瘘口仍是获得性良性气管食管瘘的首选治疗方法，对于气管食管瘘诊断明确者，如全身情况允许，应尽快行手术修补。 气管食管瘘的手术方法有多种，在明确瘘口位置和瘘口大小的基础上，应根据病变部位、病人身体状况等综合考虑，合理选择适当的手术方式。 目前多采用的手术方式包括单纯缝合修补、材料修补及切除并重建气管或食管等。气管食管瘘切开分别修补术:适合于早期发现、瘘口较小、局部污染较轻者。对于瘘口大的患者，行单纯缝合修补手术，容易导致手术失败。材料修补适用于瘘口较大、单纯缝合有困难者。修补材料包括带蒂肌瓣及生物材料等。 * 用肋间肌瓣作为食管呼吸道瘘修补材料具有以下优点:①取材简便，左、右侧开胸均可，且无需另行手术切口;②由于肋间肌血管分布规律，带蒂肌肉瓣制作简单，且易成活;③肋间肌瓣具有抗感染力强、抗拉力强、易与瘘口周围组织紧密缝合等特点;④胸内高、低位瘘均适用，手术可根据瘘口水平选用相应高度的肋间肌作修补材料，适用范围大等。 颈阔肌肌瓣修复气管食管瘘，具有材料充分，血运好，不臃肿，易成活，抗感染力强等优点。缝合多主张应用可吸收线，可防止异物反应，提高手术成