老年公寓入住长者健康状况评估表,养老院入住老年人健康状况评估表,健康评估表格.docxVIP

养老院入住长者健康状况评估表 、长者基本信息 姓名： 性别： 民族： 年龄： 出生日期： 身份证号： 婚姻状况：□现有婚配 □ 丧偶 □未婚 □离异 医保类别： 文化程度： 联系人： 关系： 联系电话： 籍贯： 户口地址： 现居住地址： 退休前职业： 爱好： 在家生活方式：□独居 □与老伴同居□与子女同住 、长者身体机能 身高： 厘米 体重： 公斤 体温： °C 呼吸： 次/分 脉搏： 次/分 血压： / 毫米汞柱营养状况：□良好 □中等 □不良 其它： 睡眠情况： □自然入眠 □药物入眠 （药物名称： ） 排便情况： □正常 □异常 饮食情况： 种类：□普食 □半流食 □流食 □禁食 □鼻饲 □其它 食欲：□好 □一般 □差 管路情况： □中心静脉 □尿管 □胃管 □引流管 □人工通气 □其它 目前治疗情况 □无 □有 入院方式： □步行 □轮椅 □搀扶□背入□平车 既往史： □体健 □咼血压 □糖尿病 □冠心病 □脑出血 □脑梗塞 □脑血管后遗症 □慢性支气管炎 □慢性消化道疾病□传染疾病 □精神类疾病 □其它： 过敏史： □否认 □不详 □食物（食物名称： ）□药物（药名： ） 家属提供的重要辅助检查资料 □无 □有： 三、长者的基本情况 行走：□自行 □步态不稳 □使用拐仗 □使用轮椅 □不能行走 □用助行器 □使用假肢 , 用餐：□自理 □部分帮助 □完全帮助 洗澡：□自理 □部分帮助 □完全帮助 穿脱衣：□自理 □部分帮助 □完全帮助 上下床：□自理 □部分帮助 □完全帮助 如厕： □自理 □部分帮助 □完全帮助 思维能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能 语言表达能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能 上下肢活动：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 排泄： □自理 □部分帮助 □完全帮助 □排泄失禁 四、长者检查项目： 1、内科心血管系统 心脏视诊 心前区隆起：□无 □有 心尖搏动：□正常 □未见 □增强 □弥散 部位： 心脏触诊 心尖搏动：□正常 □增强 □抬举感 □触不清 震颤：□无 □有（部分和时期）心包摩擦感：□无 □有 心脏叩诊 心界：□正常 □异常 心脏听诊 心律：□正常 □异常 心音：□正常 □异常 病理性杂音：□无 □有心包摩擦音：□未闻及 □存在 2、呼吸系统 胸廓外形 □正常□异常 胸部视诊 呼吸运动：□正常 □异常 肋间隙：□正常 □异常胸部触诊 语颤：□正常 □异常 胸膜摩擦感：□无 □有 胸部叩诊 □正常□异常（异常音性质和部位） 胸部听诊 □正常□异常（异常音性质和部位） 3、消化系统 腹部视诊 外形：□正常□异常 腹壁静脉曲张：□无□有腹部触诊 □正常□异常 腹部包块 □无□有（部位、大小、边界、质地和移动度） 腹部压痛 :□无□有（部位）： 伴腹壁紧张：□无□有反跳痛：□无□有 肝脏 □未触及 □可触及 压痛：□无 □有 胆囊 □未触及□可触及 压痛：□无 □有 莫菲式征：□阴性 □阳性 脾脏 □未触及□可触及 肾脏 □未触及□可触及 压痛：□无 □有 叩击痛：□无 □有腹部叩诊 移动性浊音：□无□有 腹部听诊 肠鸣音：□正常 □亢进□减弱□消失 4、神经系统 一般症状 □无 □有（ □严重失眠□眩晕□耳鸣□肢体麻木□手颤 其他： ） 意识状态 □清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷 语言能力：□正常 □失语 记忆力：□正常 □减退 理解力：□正常 □减退定向力：□正常 □减退计算力：□正常 □减退 肌肉 肌力 □正常□异常：口 0 级口 1 级□□级□川级□ 级 部位： 肌张力 □正常□异常：□增高□降低 部位： 肌萎缩 □无□有（□轻度□中度□重度） 部位： 5、运动系统 运动功能 不自主运动 □无□有（□震颤□抽动□ 舞蹈 样运动） 部位： 共济运动 □正常□异常：□指鼻试验阳性□轮替试验阳性 步态 □正常□异常 ：□偏瘫 □蹒跚 □剪刀□醉酒□慌张感觉功能 浅感觉 正常□异常 ： □消退□消失□异样感觉 部位： 神经反射 ：病理反射□阴性□阳性名称： 6、普通外科 皮肤 □ 正常□异常（异常情况：□水肿部位 □烫伤部位 □压疮部位 面积 度数  □伤口 浅淋巴结 颈部淋巴结 ： □未触及□异常 腋窝淋巴结：□未触及 □异常乳腺： □正常□异常 双下肢水肿： □无□有 下肢静脉 □正常□异常：□曲张□血栓□肿胀 7、泌尿外科 前列腺 □正常□异常：□增生 8、骨科 活动度□自如□受限活动度压痛自如□受限：□部分□完全□无 活动度 □自如□受限 活动度压痛 自如□受限：□部分□完全 □无 □有 四肢关节 □正常□异常 9、五官科 视力 裸视：□右 □左 矫正：□右 □左 听力□正常□异常：下降 （