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姓 名 性 别 出生年月
身份证号码 联系电话 半年内免冠
工作单位(毕业院校) 1 寸照片
请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负。(在每一项后面打√)
精神病 有□无□ 癫痫病 有□无□
癔症 有□无□ 严重的神经官能症 有□无□
吸食、注射毒品史 有□无□ 严重的心脏病、心肌病 有□无□
慢性肾炎 有□无□ 尿毒症 有□无□
传染性疾病 有□无□ 影响肢体活动的神经系统疾病 有□无□
血压 / mmHg 心脏 医师意见
内
呼吸系统 腹部器官
科
神经系统 其他 签字
身高 cm 体重 Kg 医师意见
外 皮肤 颈部
科 脊柱 四肢关节
肛门生殖器 其他 签字
右 右 色觉功能 医师意见
眼 裸眼视力 矫正视力
左 左
科
眼底 其他 签字
听力 左耳 米 右耳 米
医师意见
耳 唇腭 嗅觉
鼻
喉
耳鼻咽喉 其他
科 签字
心电图检查
医师签名:
胸部 X 线检查
医师签名:
腹部超声检查
医师签名:
化验单粘贴处
(必查项目:血常规、肝功能、肾功能)
体检医院公章
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