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申请编号:
关于协助提供有关职业病诊断资料的函
(有关机构名称) :
(用人单位名称)(姓名) 于 年 月 日来我机构申请职业病诊断,因诊断需要提供下列“√”的有关该用人单位职业卫生情况的材料,请您单位在 年 月 日前予以协助提供。
(一)工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料;
(二)体检资料;
(三)生产现场职业卫生状况;
(四)其他
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