儿科学病史询问和体格检查特点.pdf

最新资料推荐 儿科学病史询问及体格检查特点 儿科病史询问及体格检查特点 一、 病史特点 （一） 一般项 目 一般项目 包括患儿姓名、 性别、 年龄、 民族、 出生地点、 父母或抚养人的姓名、 职业、 年龄、 文化程度、 详细家庭住址、 联系方式 ( 如电话 ) 、 病史叙述者及其与患儿的关系、 病史的可靠 程度。 关于年龄的说明： 新生儿年龄单位用分钟、 小时、 天表示； 婴儿年龄单位用月 表示， 如 3 月 ， 如果月龄不是整数用带分数表示如年龄是 3 个 月 15 天， 应写成 30153 月， 不能写成 321 月， 未满一岁的小儿 年龄单位不可用岁， 即 6 个月 小儿不能用 612 岁表示， 更不能 写成 12 岁； 一岁以上小儿年龄单位用岁表示， 如 1 岁，如果不 是整数岁也用带分数表示， 如 1 岁 4 个月小儿应写成 1412 岁， 不可写成 113 岁。 （二） 主诉 指患儿就诊的主要症状和时间。 尽量简炼， 用最简短的语言表达最重要的信息。 如发热 3 天； 咳嗽 5 天。 （三） 现病史 为病史的主要部分， 包括 5 个方面的内容。 ①主要症状及其发展经过； ②次要症状及其发展经过； ③有鉴 别意义的阴性表现； ④诊治经过（包括在外院所作的辅助检查、 诊 断、 用药情况以及疗效） 。 1 / 11 ⑤一般情况， 包括患儿患病以来精神、 食欲、 睡眠、 大小便、 体力和体重的变化。 注意在描述临床表现时要全面， 在描述诊疗经过时应具体。 这样才能全面反应患儿的病史， 有利于作出正确的诊断。 （四） 个人史 1 ． 出生史： 母孕期的身体健康状况、 生活及工作环境和精神情况； 胎次产 次， 出生体重； 分娩时是足月 、 早产或过期产； 生产方式是顺 产还是剖腹产， 如果是剖腹产， 应该问明其原因， 出生时有无窒 息或产伤， Apgar 评分结果。 2. 喂养史： 出生后开奶时间、 喂养方式（母乳喂养、 人工喂养、 部分母 乳喂养） 、 方法（每天喂哺次数、 每次喂哺量） 以及断奶时间， 添加辅食的时间、种类。 年长儿应注意有无挑食、 偏食及吃零食的习惯。 3. 生长发育史： 包括体格生长和神经心理发育。 如体重和身高增长情况、 前囟闭合时间、