孕产妇随访表.docVIP

国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 孕 周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日 既往史 1无 2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1无 2遗传性疾病史　3精神疾病史 4其他 □/□/□ 个人史 1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质 6接触放射线 7其他 □/□/□/□/□ 妇科手术史 1无　２有 □ 孕产史 1自然流产 2人工流产 3死胎 4死产 5新生儿死亡 6出生缺陷儿 身 高 cm 体重 Kg 体质指（BMI） kg/㎡ 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 妇科检查 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □ 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 血型 ABO Rh* 血糖* mmol/L 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 □/□/□ 阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度 □ 乙型肝炎五项 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体* 乙型肝炎e抗原* 乙型肝炎e抗体* 乙型肝炎核心抗体* 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ B超* 其他* 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 保健指导 1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 5产前筛查宣传告知 6其他 □/□/□/□/□ 建册情况 1本次随访同时建册 2 已在其他机构建册 □ 转 诊 1无 2有 原因： 机构及科室： □ 联系人; 联系方式： 结果 1到位 2未到位