经方病理辨证问诊单讲解.docx

PAGE PAGE 1 经方病理辨证问诊单讲解 李冠杰 这是我之前设置的问诊单，目的是让大家问得通畅，有个清晰的问诊一条线，填病例表，本身是辨证，讲的是临床辨证。昨天中午我去东营回来，东营有一个医院，医院聘请了一个中医院的副院长，后来为了提高自己能力，就去了北京，在东直门医院呆了几年，同仁堂呆了几年，现在回到东营，是医院的副院长，他坐诊时，我过去了，他把病人交给我了，病人是老两口，我先给老太太看，给老太太看完了以后，我问诊后了，老头说我好几年没遇到这样的医生了，你也给我看看，其实我问诊问得规范，好多病人常常会说这个医生看得真仔细，其实问诊过程让病人对你有个信任，在辨证过程中确确实实需要这个，今天和大家说一说使用病例表的方方面面，目的让大家在问诊过程中，掌握了让问诊变得通畅。 病 历 2019年 月 日 姓名 性别 年龄 婚否 住址 电话 主诉 现代 诊断 病史 刻诊 症 状 食欲 例假 睡眠 喜忘 大便 孔窍 小便 喜呕 汗出 心烦 寒热 欲寐 口干 无力 口苦 咳喘 食冷 手足 头痛 胸胁 头晕 四肢 他证 脉诊 浮肿 舌诊 皮肤 眼睑 体温 面色 血压 他证 心下 肋下 腹部 腋下 两乳 少腹 他证 处方 复诊 我们临床辨证，从看到病人第一眼开始辨证，这是作为医生的一个职业病，你看到这一个人时候，你所能看到的跟这个人体有关的许多东西，已经作为你辨证的依据，打个比方，我们在公共汽车上，有两个人在说话，你就听到一句，这个人可能会说，哎呀，我这段时间可难受了，平时我这头老觉得昏昏沉沉的，别人听了可能是两个人讲自己身体的不舒服，但是我们怎么想，我们想这是一个泽泻汤证的病人，最起码他说这些话足够他喝泽泻汤了，所以我们辨证，病人的年龄、性别、婚姻状况都跟辨证是有关的，这是常识。下面一项呢，是病人的主诉，主诉是患者自己认为最突出的急迫的症状反应，也就是说他的不舒服，在临床中，把病人的基本资料收录了以后，下一句就会问你有什么不舒服，实际上这个时候病人说的就是他的主诉，当然有的病人说现在的病名，实际上是一回事，病人的主诉，我们要客观看待主诉，病人主诉，大家要记住一件事，辨证最初时，病人主诉是最先说出来，我们的辨证思路往往围绕他的主诉开始，不能把主诉作为诱导我们的一个因素，其实我们常常辨证完之后，最后的结论，他的主诉往往可能只是一个副症，不一定是主症，这是辨证的开始，对于病人得主诉要客观看，有的人就有过这样的习惯把眼光都集中在病人主诉上了，连用药包括后面的问诊，特别偏重于跟主诉有关的，其他这些无关，病人不是医者，他不知道有一些症状比他的主诉要严重，这就看我们问得是否客观全面。尽量避免填写西医病名，一般以症状为主，尽量记病人的原话。 再一个是现代诊断，临床当中，现代医学诊断，没有他的诊断我们也照常看病，现在社会已经不是以前的社会，现代医学是主流医学，做专题研究、做课题甚至写一些专业论文，现代诊断还是很重要的，如果没有这一块儿，你很难在学术上让别人承认你，而且从医学上说，现代医学的诊断是客观的，而且是定量的，这也是人认识疾病、认识人体过程当中一些知识的积累和技术进步的结果，我们没必要回避，病人的一些化验结果、B超、X光片、CT、核磁共振等等，我们都可以做参考，我在临床中，参考价值最高的是它的结论，比如结论是胆囊炎、浅表性胃炎等，总是给了我们人体内部发病具体位置和定性的一个结论，一般来说比较客观，对我们辨证起到辅助作用，这就是现代诊断。下一段时间准备去德州，在那儿呢，我们准备收集诊断，比较规范诊断，有专人搜集病人的现代诊断结果，这样才能使我们的医案能够有更多学术上的价值， 再下面一项是病史，既包括现代医学诊断的得过的病的结论，同时也包括他曾经有过什么病。 再往下，就是问诊，虽然中医里的四诊：望、闻、问、切，望，排在前面，望比较早一些，实际上作为辨证主体，问诊才是真正的主体，这是比较明显的问题，问诊内容比较丰富，方面也比较多，我根据自己的能力尽量解释，一定能给大家提个醒。 第一项：食欲，食欲这个症状，多数情况下用来判断里证，我们问诊中，问诊的第一句话一般是你愿意吃饭吗或吃饭怎么样，病人给你的回复千差万别，但是这里有一个问题，在我们医者的心目中，你要有一把尺子，这就跟数轴一样，0呢是中间，往左是负数，往右是正数，往右越多了，正数越大，这一类的症状也是这样，如果这个人的食欲正常，我们就写一个“可”，或者你习惯写“正常”也没问题，这就是个人习惯，最起码你自己的语言要规范，为什么呢？因为所有的症状都有一个度的问题。咱就拿食欲来说，如果食欲正常，那就写可，这个病人想了想