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???????????????????????医 料推荐??????????????????? 病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简 练、准确，字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写， 无正式译名的病名， 以及药名等可以 例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： ( 一) 病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单 位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、 既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断 或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 ( 二) 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员， 一般都应与初 诊病员同样写上检查所见和诊断。 ( 三) 每次就诊检查，均应填写具体日期。 ( 四) 请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历 上书写清楚。 ( 五) 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见， 诊 断和处理意见并签字。 ( 六) 门诊病员需要住院检查和治疗时， 由医师签写住院证， 并在 病历上写明住院的原因和初步诊断。 ( 七) 各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意， 并签字。 ( 八) 医保、特种病历按相关特殊要求执行。 1 ???????????????????????医 料推荐??????????????????? 四、住院病历书写要求： ( 一) 新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、 年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭 史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特 殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 ( 二) 书写时力求详尽、 整齐、准确，要求入院后 24 小时内完成， 急诊应即刻检查书写。 ( 三) 病历由实习医师书写， 须经上级医师审查签字， 并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。 如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 ( 四) 再次入院者应书写再次入院病历。 ( 五) 病员入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提出诊疗措 施，并记于病程记录内。 ( 六) 病程记录包括病情变化、 检查所见、鉴别诊断、 上级医师对病情的分析及诊疗意见、 治疗过程和效果， 凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。 病程记录应按下列要求及时记载： 新病人及一级护理病人每天记录一次； 二级护理病人 2-3 天记录一次；长期住院及三级护理病人 4-5 天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后 72 小时内，经管医师应就病人的初步诊断、 目前治疗、可能的病情变化、 下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、 记录和医患双方签字。 病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查， 提出同意或修改意见并 2 ???????????????????????医 料推荐??????????????????? 签字。 ( 七) 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论， 应做详细记录。请他 科医师会诊由会诊医师书写记录并签字。 ( 八 ) 凡移交病员均需由交班医师作出交班小结写入病程记录 内。阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。 ( 九) 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为 详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后 由科主任审查签字。 ( 十) 各种检查报告单应按顺序粘贴。 ( 十一 ) 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括 病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、 出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医师书写， 主治医师 审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死 亡时间。死亡病人应及时填写死亡通知单。 死亡病人和自动出院病人 应及时书写相应讨论记录。 3