眩晕量表（精品完整版）.docx

PAGE PAGE # 附表一 ：MSQ量表 注：由医生评估病人在改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级 ?运动敏感度 指数（MSQ）由这些指标计算得出。请按实际情况进行评估，并按提供的标准将评眩晕症状 强度和眩晕持续时间评估结果值 0/1/2/3/4/5填写在每题后的单元格内。 、评估标准: 眩晕症状强度 眩晕持续时间 （0-5） （0-3） 0 没有 5秒或没有 1 轻微 5-10 秒 2 轻度 11-30 秒 3 中度 30秒 4 严重 5 重度 MS（量 表 测试项目/测试结果 眩晕症状强度 眩晕持续时间 强度+持续时间 1.基线眩晕症状强度（改 变体位前如有眩晕症状， 请在此进行标记程度） 2.由坐立到仰卧位 3.仰卧到左侧 4.仰卧到右侧 5.仰卧到坐立 6.左侧 Hallpike-Dix 7.从左侧 Hallpike-Dix 8.右侧 Hallpike-Dix 9.从右侧 Hallpike-Dix 回到坐立 10.坐立，头靠左膝 11.头从左膝抬起 12.坐立，头靠右膝 13.头从右膝抬起 14.坐立水平转头5次 15.坐立垂直点头5次 16.站立，右转180度 17.站立，左转180度 、测试结果: 总得分: MSQ （运动敏感度）指数: MSQ评价:  附表二:眩晕障碍量表(dizz in ess han dicap inventory , DHI) 注：此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。请在每个问题后选择是 / 否，或者有时，并将自己所选答案的序号 A/B/C填写在题后的单元格内。根据您 自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答。 项目 眩晕障碍量表DHI 分值 P1 向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？ A.是B.否C.有时 E2 您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？ A.是B.否C.有时 F3 是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅 行？ A.是B.否C.有时 P4 在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？ A.是B.否C.有时 F5 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？ A.是B.否C.有时 F6 是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如 出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？ A.是B.否C.有时 F7 是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？ A.是B.否C.有时 P8 进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；或者做家务，比如 扫除，放置物品会加眩晕或平衡障碍吗？ A.是B.否C.有时 E9 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时 独自在家？ A.是B.否C.有时 E10 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促 不安？ A.是B.否C.有时 P11 做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？ A.是B.否C.有时 F12 是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？ A.是B.否C.有时 P13 在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？ A.是B.否C.有时 F14 是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体 力劳动时感到有困难？ A.是B.否C.有时 E15 是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您 是喝醉了？ A.是B.否C.有时  F16 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法独立完成工作？ A.是B.否C.有时 P17 在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？ A.是B.否C.有时 E18 是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力？ A.是B.否C.有时 F19 是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有 困难？ A.是B.否C.有时 E20 是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家？ A.是B.否C.有时 E21 是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？ A.是B.否C.有时 E22 是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带 来压力？ A.是B.否C.有时 E23 会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？ A.是B.否C.有时 F24 眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责 任？ A.是B.否C.有时 P25 弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？ A.是B.否C.有时 总分 DHI-P( );DHI-E( );DHI-F() 眩晕评定一DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P（28）、情绪E（36）、 功能F（36）三个指数；分级标准：0-30分轻微障碍；31-60分中等障碍；61-100 分严重障碍。评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度， 呈严 重眩晕程度时，为跌倒高风险。回答选项：是-4分;有时-2分;否-O分。 评定方法：DHI量表的减少值； 眩晕程度分为5级，即：A级0分（完全控制，不可理解为 治愈” ；B级 1~40分（基本控制）；C级41~80分（部分控制）；D级81~120