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厦门市职工医疗互助保障
住院补助金申请表
所属区或产业工会:
所在单位全称
单位联系人 联系电话
被保障人姓名
性别
被保障人电话
被保障人身份证 号 码
被保障人住址
工会卡号
卡主姓名
发卡 支行
申 请 原 因
本人因 于 年 月 日至 年 月 日
在 医院住院 天,个人自付费用 元。
委 托 书
我自愿委托 工会 同志为我申请职工医疗互
助保障住院补助金。
委托人(被保障人)(签章) 年 月 日
参加单位工会意见
(签章)
年 月 日
职工服务中心意见:
经审核,该被保障人提供的资料符合申 请条件,可享受职工医疗互助保障住院补助 金 元,报请领导审批。
经办人:
领导审批意见
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