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江西省修水县人民法院
送达地址（送达方式）确认书
案由
案号
( )
字第
号
填写前请确认已经认真仔细阅读了背面的告知事项
受送达人：
诉讼代理人：
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邮寄地址：
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送
收 件 人：
收 件 人：
达
邮政编码：
邮政编码：
地
移动电话：
移动电话：
址
传真号码：
传真号码：
确
电子邮箱：
电子邮箱：
认
其
他：
其
他：
我已经认真阅读本确认书背面的告知事项，提供上栏送达地址和
信息，并保证真实准确。上述信息如在诉讼中发生变化，将及时书面
告知法院。
样 式 正 面
受送达人（签名或盖印）：
年
月
日
电
我同意法院采用向上述移动电
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