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劳务派遣单位分公司备案表 劳务派遣单位分公司盖章: □本省跨社会保险统筹区经营 □本省未跨社会保险统筹区经营 □外省（自治区、直辖市）来江苏经营 劳务派遣单位情况 单位名称 住所 注册资本 法定代表人 联系电话 许可证编号 许口」证有 效期限 发证机关 发证日期 劳务派遣单位分公司情况 分公司名称 住所 负责人 身份证 号码 联系电话 电子邮箱 派遣人数 承诂^事项 申报材料齐全且真实、 合法、有效。本 公司承诺实际经营地址不与其他公司混同 经营，且申领许可证后即正常开展劳务派遣 业务，否则愿承担相应法律责任。 填表人姓名 填表日期 （此处提交材料时当 备案情况 备案机关 （盖章） 备案编号 （此处人社部门填写） 经营场所情况 办公用房 口自有 建筑面积： 平方米 口租用 建筑面积： 平方米 主要设备 服务设施 口电脑 口办公桌（椅） 口复印机口打印机口传 真机 口文件柜及其它服务设备设施 （可附纸填写） 专职工作人员情况（可附纸J 真写） | 姓名 性别 身份证号 学 历 职业资 格及等 级 职业资格 证书编号 提交材料情况 1.劳务派遣单位分公司备案表 2.劳务派遣经营许可证副本 3.营业执照副本 4.经官场所的使用证明（自有办公场所应提交房广证明；有偿使 用的办公场所提交租赁协议和房产证明） 5.与开展业务相适应的办公设施设备、信息管理系统等清单 6.劳务派遣管理制度，包括劳动合同、劳动报酬、社会保险、工 作时间、休息休假、劳动纪律等与劳动者切身利益相关的规章制度 文本 7.拟与用工单位签订的劳务派遣协议样本 8.劳动合同文本样本 9.集体合问又本样本 （请按以上序号顺序排列材料并用夹子固定（无需装订），〈〈劳务派遣经营许可申请书》提供原件，其他材料出 示原件，经当场审查后交复印件并盖公章。委托他人办理的，另提供负责人的授权委托书）。 填表人姓名 填表日期 注：本表一式二份，劳务派遣单位分公司、 用工单位所在地人力资源社会保障行政部门各执 一份。